【专业组】孟庆鸿——浅谈我对半夏泻心汤的理解

仙鹤草中医学堂 2018-05-20

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孟庆鸿——浅谈我对半夏泻心汤的理解

痞满是临床消化系统方面极为常见的疾病，自古就有对这种疾病的认识与治疗。《素问·异法方宜论》云：“脏寒生满病。”最早提出对其病因的认识。先师张仲景则创立诸泻心汤来治疗该种疾病，其中半夏泻心汤既是治疗寒热错杂痞的基础结构也是后世医家应用最为广泛的名方。下面我就简单谈谈对半夏泻心汤的理解。

1.何为痞证？

痞证是指由于无形邪气内陷心下，影响中焦脾胃升降功能，气机痞塞，以心下痞塞不舒、按之柔软（濡）、不硬不痛为特征的一类病证。临床中常常听到患者自述“胃口堵得慌”，同时用手按压无硬包或肿块。

《伤寒论》151条：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”本条介绍了痞证的成因及证候特点：“脉浮而紧”说明寒邪在表，汗发可解，然误用下法，引表邪入里，邪气客于心下，影响中焦脾胃正常的升降功能，造成痞证。“按之自濡”提示病邪不是有形之邪，“气痞”说明痞的病理性质是“气滞”，针对性治疗应着眼于“气”。此外，这也可很好与结胸进行鉴别，结胸的特点是“心下痛，按之石硬”。

2.痞证的治疗思路

中医学是建立在朴素的辨证思维和取类比象的世界观之上的，因此认识疾病、治疗疾病均是通过不断地观察，取象于大自然，运用古朴的辨证去理解分析事物的发生发展规律。

痞证本身是由于邪气影响了中焦脾胃的气机斡旋功能，脾气不升，胃气不降，中焦气机郁滞。这种现象其实与家中洗面池堵了是一个道理：如果是一个很大的东西堵住了，可以想办法将它变小冲入下水道；如果是无数细小的东西如沙子堵住了，可以先用洗洁精等润滑，然后从两个方向对它施加力量，这样会比一个方向更容易疏通堵住的位置，一旦打开沙子自然而然地就下去了。

这个疏通方法同样适用于治疗痞证，前者适用于无形邪热留扰上焦，入里不深的痞证，以大黄黄连泻心汤、附子泻心汤疗之；后者适用于邪气入里伤及脾胃，脾胃虚弱，寒热错杂，以半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤治之。

3.半夏泻心汤方药组成的魅力

半夏泻心汤是我最喜欢的方剂，因为它的方药组成具有极大的魅力。

全方以辛温之半夏为君，散结除痞，又善降逆止呕。臣以干姜之辛热以温中散寒；黄芩、黄连之苦寒以泄热开痞。以上四味相伍，具有寒热平调、辛开苦降之用。然寒热错杂，又缘于中虚失运，故方中又以人参、大枣甘温益气，以补脾虚，为佐药。使以甘草补脾和中而调诸药。综合全方，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，是为本方的配伍特点。

寒去热清，升降复常，则痞满可除、呕利自愈。正如《素问·阴阳应象大论》所说：“寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。”本方刚好针对这个飧泄与䐜胀同在的疾病，以半夏与干姜之辛升清，以半夏、黄芩、黄连之苦降浊。

《素问·至真要大论》云：“寒者热之，热者寒之。”以半夏之温、干姜之热疗寒，以黄芩、黄连之寒疗热。（寒热之药相伍是本方的魅力所在，仲景先师最为擅长用完全不同药性的药物配伍治疗各种疾病，如麻杏石甘汤中辛温的麻黄与甘寒的石膏相伍以治疗风寒之邪入里化热，邪热壅肺之证候，宣肺以疏风，清肺以解热，二者相伍很好地恢复肺的宣发肃降功能。而本方则是寒药与热药相伍，模拟人体气机升降，以辛温、辛热之药象天，热生清，辛味助清气上升；苦寒之药象地，寒生浊，苦味助浊气下降。一升一降，形成了一个小宇宙。若人体这个大宇宙运转失常则可以用小宇宙带动大宇宙运行，帮助大宇宙恢复正常的轨迹。）

同时以人参、大枣、甘草之甘补脾胃之虚。后世将此称为“辛开苦降甘补”之法。笔者认为值得注意的是，在仲景先师原方中甘补组的量是最大，也就是说此证的根本是本虚标实之证，虽以半夏为君，辛开苦降，直接消痞散结，是全方最关键的用药，但仍以人参、大枣、甘草补益胃气为根本，恢复脾胃功能才能从根本上解决痞满之证候。

此外，仲景先师在原书中没有提到“寒热错杂”的问题，而“寒热错杂”是后人根据《金匮要略》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”推断而出。同时笔者认为，半夏泻心汤的使用不必局限于寒热错杂，只要是气机升降失常即可使用。浊气在上，胃气不降即可引起干呕或呕吐；清气在下，脾气不升即可引起肠鸣。浊气本属阴，然而上属阳，在上郁久则化热；清气本属阳，而下属阴，在下积久则生寒。因此“寒热错杂”可以说是气机失常久之所致。

4.半夏泻心汤的治疗案例

笔者选取一则恩师天津中医药大学袁红霞教授的医案：

蔡某，女，26岁。

主诉：食后胃脘痞满数年余。

自诉因饮食不节等原因致胃中堵闷痞满，伴有胃脘灼热嘈杂感，午后3—5时明显，嗳气频繁，四肢寒凉，二便调。舌质淡红胖，舌尖红中有裂纹，苔薄黄，脉弦细。

处方：半夏泻心汤加味。

半夏10g，黄连10g，黄芩10g，干姜10g，党参15g，炙甘草6g，竹叶10g，生石膏15g（先煎），麦冬20g，大枣5枚。共7剂，水煎服，日2次。

复诊：诉服上药后胃脘痞满嘈杂感均消失。随访至今，未见不适。

按语：患者因饮食不节伤及脾胃功能，中焦气机升降失职，故见胃中痞满、嗳气；气机失常过久引起寒热错杂，故见四肢寒凉，舌红苔黄。而热象更重，伤及阴液，造成胃阴亏虚，故见胃脘灼热嘈杂感，舌尖红、中有裂纹，脉弦细。“午后3—5时加重”提示邪气位于阳明经，阳明经经气旺盛，正邪交争剧烈，故见症状加重。因此应采取辛开苦降、消痞散结、养阴生津的治法，故袁师运用了半夏泻心汤与竹叶石膏汤合方治疗，取得了显著疗效。