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1 糖尿病合并冠状动脉支架术后并发亚急性甲状腺炎案 詹某，女，65岁。2015年3月6日初诊。 患者原有糖尿病史5年余，冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠脉支架术后3年，有十二指肠溃疡和糜烂性胃炎史。平时长服降糖、降压、降脂、抗血小板凝集等西药，血糖控制欠稳。近1周来出现颈前部疼痛，灼热感，不耐触摸，口干明显，初略畏寒，现有低热，外院内分泌科诊为“亚急性甲状腺炎、甲状腺囊肿、甲状腺结节”，给予强的松治疗，但又顾及其有糖尿病史，血糖控制不理想，建议去上级医院住院治疗。患者拒绝，遂来求治。查体：神志清，精神软，痛苦容貌，颈前部甲状腺肿大，触之痛甚，无波动感，心肺听诊可，腹软肝脾未及无压痛，双下肢无水肿。血压150/90mmHg。舌偏红苔薄黄糙，脉弦。查血常规示：中性粒细胞81%。中医诊断：瘿病（痰火凝结证）。予以清热软坚、化痰散结。方用白虎汤合消瘰丸加味。处方：石膏 20g（先煎），知母 9g，玄参 12g，夏枯草12g，连翘12g，白花蛇舌草15g，生牡蛎30g（先煎），浙贝母12g，生甘草6g，僵蚕9g，生薏苡仁20g，黄芩12g，北沙参10g。3剂。水煎分2次服。 二诊（3月9日）：药后颈前疼痛、口干等症显减，前方加茯苓12g。3剂。 三诊（3月12日）：颈前疼痛已除，唯夜寐欠安，喉中有痰，口苦，予前方加夜交藤15g、竹茹10g。5剂。 四诊（3月17日）：药后症稳，今腹泻3次，前方去玄参，加芡实12g、炒山楂12g、车前子10g（包煎）。3剂。 五诊（5月19日）：复查甲状腺彩超示，甲状腺囊肿明显缩小，甲状腺功能正常，颈前疼痛未发。 按：该患者原有糖尿病史5年余，有十二指肠溃疡和糜烂性胃炎史，有冠状动脉粥样硬化性心脏病，并行冠脉支架术后。此次亚急性甲状腺炎发作，如果投以糖皮质激素治疗，可能会对原有的糖尿病和溃疡病造成不良影响，而根据中医辨证诊为瘿病（痰火凝结证），治以清热软坚、化痰散结，予白虎汤合消瘰丸加味，3剂即效。前后治疗半月，疼痛减除，囊肿缩小。白虎汤乃清法之祖方，清泻阳明胃火兼有生津之能，消瘰丸出自《医学心悟》，主治之瘰疬，由肝肾阴亏、肝火郁结、灼津为痰而成者。方中玄参清热滋阴，凉血散结；牡蛎软坚散结；贝母清热化痰。两方合用，可使阴复热除，痰化结散，瘰疬自消。亦可用于痰核、瘿瘤属痰火结聚者。笔者运用该方治疗颈部肿痛疾患多例（如亚甲炎、颈前耳下颌下淋巴结炎、舌下腺炎等），只要辨证属于痰火凝结证，用之均效。挟湿者合以二陈汤或苍附导痰汤，挟瘀者加丹参、赤芍、红花、桃仁等。 2 心功能不全合并支气管扩张咯血案 厉某，女，67岁。2014年9月29日初诊。 因反复乏力、动则气促、咳嗽咳痰十多年，再发加重伴咯血半月来诊。患者有支气管扩张伴咯血反复感染史、心功能不全、多发性脑梗死、胆囊结石、癫痫史（仍在服用抗癫痫西药）。曾反复多次住院，甚至1年住院4～5次。刻下出院后4天，仍动则气促，乏力，胸中烦闷，心下结痛感，纳差，咳嗽痰稠，时有咯血，血色鲜红，口苦口黏，泛酸嗳气频作。查体：神志清，精神软，表情痛苦，情绪低落，动则气喘貌，唇绀，面色晦暗少泽。舌暗有裂纹右半舌苔黄糙左半剥脱，脉细。心率98次/min，可及早搏，桶状胸，双肺呼吸音减低，可及痰鸣音，上腹轻压痛。四肢活动欠灵活，杵状指明显，双下肢略有浮肿。诊断：喘证、咯血（痰热郁肺、脾肾俱虚、心脉瘀阻、肝胃不和）；以清化痰热、佐金泻木、健脾助运为先。方用小陷胸汤合栀子豉汤、温胆汤加味。处方：黄连6g，瓜蒌仁12g，竹沥半夏6g，炒栀子10g，淡豆豉5g，竹茹颗粒6g（冲服），茯苓12g，胆南星6g，吴茱萸1g，黄芩12g，太子参12g，麦冬9g，橘红6g，北沙参9g，炙枇杷叶10g，浙贝母10g。7剂。 药后咳痰减少，略有潮热感，纳少，前方加青蒿6g、炒麦芽12g。后因便溏，前法减瓜蒌仁、胆南星，加芡实12g健脾涩肠。经中药调理1月余，咳嗽、咳痰、气急、汗出、泛酸诸症皆有明显减轻，仍大便溏，日行2～3次，纳平，舌质较前略转红，右半舌苔黄糙消退，舌中仍有裂纹，考虑肺之痰热几除，心气有复，肝胃和调。但慢性疾病反复，当取培补中焦之法，予和剂之祖方小柴胡汤加参苓白术散加减：柴胡9g，炒黄芩10g，制半夏6g，党参10g，炙甘草6g，茯苓12g，炒白术12g，化橘红10g，山药16g，薏苡仁16g，石榴皮10g，芡实12g，诃子炭10g，防己10g。 2015年8月12日，其配偶告知身体安好，未再住院，能料理家务。 按：患者年近古稀，多种慢性疾病缠身，反复迁延。中医咳喘日久，肺气虚弱，治节不力，心脉瘀阻，日久损脾及肾，肾为气之根，纳气不固，动则气喘益甚，肺虚肝木失制，肝木侮及脾胃中土，肠道传化失司，精微不布，痰浊留滞，感邪则化热化燥，本乃虚，标可实，此时单纯苦寒清热化痰仅治标急，标急不一定得除，反益损脾胃，如单纯补益脾肾，则滋腻碍脾，痰热瘀阻不除。唯标本兼顾，五脏并调，以小陷胸汤合栀子豉汤加味，清肺化痰，健脾助运，佐金泻木为先，于除痰热、化瘀浊、和肝胃之中酌加清轻灵动之益气养阴之品，如太子参、麦冬、沙参、芡实等，当须持之以恒，非三五剂可奏功。痰热瘀浊渐化，脾胃启纳来复，脾胃后天健运，乃以小柴胡汤合参苓白术辈和调为主，稍加固涩，则肾精渐充，使津液和调于五脏，洒陈于六腑，此虽未补肾而纳气之根自复之要妙也。古先贤有云，慢病重病，上下交损者，治其中，实脾胃论之旨也，此类病患实非大攻大补之所宜。中医治疗正确可起逆转病势之用。观近年所治几例毁损肺、肺纤维化、肺心衰等患者，予膏方益肺健脾平调阴阳为主，获效满意，皆遵脾胃后天之训。 3 急性上消化道大出血并发大面积脑梗死昏迷案 张某，男，82岁。2015年11月7日初诊。 2015年11月初因上山摘油茶后出现头晕、呕吐咖啡色、大量黑便，被紧急送往当地中心医院抢救，经输血等救治后，仍呕吐、大量血样便，并出现左半侧肢体瘫痪，继之昏迷，大小便失禁，脑部磁共振检查示右侧脑部大面积梗死灶。西医认为大面积脑梗需要溶栓抗凝而消化道大出血需要止血，两者治疗极为矛盾，故院方多次下病危通知。住院3天后，家属决定放弃治疗，要求出院。患者儿子电话求诊于笔者。嘱其先以大黄黄连泻心汤冲服云南白药粉剂，1瓶分3次，用冷开水调，少量灌服，1天内服完。服用2天后笔者前往探视，患者神志略转清晰，贫血貌严重，仍黑便不止，左侧肢体肌力I级，导尿管留置状态。舌淡光苔，脉极沉细。仍以云南白药粉调入生大黄粉6g、黄连粉3g、三七粉6g、白及粉10g，用冰水调服。再观察3天，神志转清，黑便减少，能进食少许，左手指略微能弯。遂停服云南白药，仍以大黄、黄连、三七粉、白及，加黄芪建中汤加减。治疗3天后，黑便次数减少，纳增，肢体活动度明显好转。再守法治疗1周后，大便转黄，嘱拔除导尿管，扶之能自行如厕。前后治疗1月，唯左侧肢体活动稍差，二便正常，纳可，生活自理。 按：临床上有时会遇到病势病态完全相反的情况，如该例急性上消化道大出血合并大面积脑梗死，或如出血性脑梗死等，溶栓和止血确是一对矛盾。但中医学有化瘀止血双向调节的运用法则，大黄、三七即具此功效。张沛虬老先生选用泻火逐癖止血之生大黄、白及粉、三七治疗各种血症，定名为三圣散，以小剂量分多次咽服，止血迅速，疗效可靠。大黄黄连泻心汤能泻火逐瘀、推陈致新，使离经之血可从大便逐出，三七止血化瘀，白及粉止血消肿生肌，合用有利于促进创口的愈合，并起到釜底抽薪之功，从而达到止血的目的。临床上可以单独使用，如能配合中药汤剂辨证治疗，则效果更佳。临床工作中，也经常以大黄黄连泻心汤合三七粉、白及粉配合云南白药，或冷水调服或胃管滴入，或单用或配合西药，确有效验。
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