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经方治疗老年急危重症

2018-05-21  柴桂苓
1 糖尿病合并冠状动脉支架术后并发亚急性甲状腺炎案
詹某,女,65岁。2015年3月6日初诊。
患者原有糖尿病史5年余,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠脉支架术后3年,有十二指肠溃疡和糜烂性胃炎史。平时长服降糖、降压、降脂、抗血小板凝集等西药,血糖控制欠稳。近1周来出现颈前部疼痛,灼热感,不耐触摸,口干明显,初略畏寒,现有低热,外院内分泌科诊为“亚急性甲状腺炎、甲状腺囊肿、甲状腺结节”,给予强的松治疗,但又顾及其有糖尿病史,血糖控制不理想,建议去上级医院住院治疗。患者拒绝,遂来求治。查体:神志清,精神软,痛苦容貌,颈前部甲状腺肿大,触之痛甚,无波动感,心肺听诊可,腹软肝脾未及无压痛,双下肢无水肿。血压150/90mmHg。舌偏红苔薄黄糙,脉弦。查血常规示:中性粒细胞81%。中医诊断:瘿病(痰火凝结证)。予以清热软坚、化痰散结。方用白虎汤合消瘰丸加味。处方:石膏 20g(先煎),知母 9g,玄参 12g,夏枯草12g,连翘12g,白花蛇舌草15g,生牡蛎30g(先煎),浙贝母12g,生甘草6g,僵蚕9g,生薏苡仁20g,黄芩12g,北沙参10g。3剂。水煎分2次服。
二诊(3月9日):药后颈前疼痛、口干等症显减,前方加茯苓12g。3剂。
三诊(3月12日):颈前疼痛已除,唯夜寐欠安,喉中有痰,口苦,予前方加夜交藤15g、竹茹10g。5剂。
四诊(3月17日):药后症稳,今腹泻3次,前方去玄参,加芡实12g、炒山楂12g、车前子10g(包煎)。3剂。
五诊(5月19日):复查甲状腺彩超示,甲状腺囊肿明显缩小,甲状腺功能正常,颈前疼痛未发。
         按:该患者原有糖尿病史5年余,有十二指肠溃疡和糜烂性胃炎史,有冠状动脉粥样硬化性心脏病,并行冠脉支架术后。此次亚急性甲状腺炎发作,如果投以糖皮质激素治疗,可能会对原有的糖尿病和溃疡病造成不良影响,而根据中医辨证诊为瘿病(痰火凝结证),治以清热软坚、化痰散结,予白虎汤合消瘰丸加味,3剂即效。前后治疗半月,疼痛减除,囊肿缩小。白虎汤乃清法之祖方,清泻阳明胃火兼有生津之能,消瘰丸出自《医学心悟》,主治之瘰疬,由肝肾阴亏、肝火郁结、灼津为痰而成者。方中玄参清热滋阴,凉血散结;牡蛎软坚散结;贝母清热化痰。两方合用,可使阴复热除,痰化结散,瘰疬自消。亦可用于痰核、瘿瘤属痰火结聚者。笔者运用该方治疗颈部肿痛疾患多例(如亚甲炎、颈前耳下颌下淋巴结炎、舌下腺炎等),只要辨证属于痰火凝结证,用之均效。挟湿者合以二陈汤或苍附导痰汤,挟瘀者加丹参、赤芍、红花、桃仁等。



2 心功能不全合并支气管扩张咯血案
厉某,女,67岁。2014年9月29日初诊。
因反复乏力、动则气促、咳嗽咳痰十多年,再发加重伴咯血半月来诊。患者有支气管扩张伴咯血反复感染史、心功能不全、多发性脑梗死、胆囊结石、癫痫史(仍在服用抗癫痫西药)。曾反复多次住院,甚至1年住院4~5次。刻下出院后4天,仍动则气促,乏力,胸中烦闷,心下结痛感,纳差,咳嗽痰稠,时有咯血,血色鲜红,口苦口黏,泛酸嗳气频作。查体:神志清,精神软,表情痛苦,情绪低落,动则气喘貌,唇绀,面色晦暗少泽。舌暗有裂纹右半舌苔黄糙左半剥脱,脉细。心率98次/min,可及早搏,桶状胸,双肺呼吸音减低,可及痰鸣音,上腹轻压痛。四肢活动欠灵活,杵状指明显,双下肢略有浮肿。诊断:喘证、咯血(痰热郁肺、脾肾俱虚、心脉瘀阻、肝胃不和);以清化痰热、佐金泻木、健脾助运为先。方用小陷胸汤合栀子豉汤、温胆汤加味。处方:黄连6g,瓜蒌仁12g,竹沥半夏6g,炒栀子10g,淡豆豉5g,竹茹颗粒6g(冲服),茯苓12g,胆南星6g,吴茱萸1g,黄芩12g,太子参12g,麦冬9g,橘红6g,北沙参9g,炙枇杷叶10g,浙贝母10g。7剂。
药后咳痰减少,略有潮热感,纳少,前方加青蒿6g、炒麦芽12g。后因便溏,前法减瓜蒌仁、胆南星,加芡实12g健脾涩肠。经中药调理1月余,咳嗽、咳痰、气急、汗出、泛酸诸症皆有明显减轻,仍大便溏,日行2~3次,纳平,舌质较前略转红,右半舌苔黄糙消退,舌中仍有裂纹,考虑肺之痰热几除,心气有复,肝胃和调。但慢性疾病反复,当取培补中焦之法,予和剂之祖方小柴胡汤加参苓白术散加减:柴胡9g,炒黄芩10g,制半夏6g,党参10g,炙甘草6g,茯苓12g,炒白术12g,化橘红10g,山药16g,薏苡仁16g,石榴皮10g,芡实12g,诃子炭10g,防己10g。
2015年8月12日,其配偶告知身体安好,未再住院,能料理家务。
          按:患者年近古稀,多种慢性疾病缠身,反复迁延。中医咳喘日久,肺气虚弱,治节不力,心脉瘀阻,日久损脾及肾,肾为气之根,纳气不固,动则气喘益甚,肺虚肝木失制,肝木侮及脾胃中土,肠道传化失司,精微不布,痰浊留滞,感邪则化热化燥,本乃虚,标可实,此时单纯苦寒清热化痰仅治标急,标急不一定得除,反益损脾胃,如单纯补益脾肾,则滋腻碍脾,痰热瘀阻不除。唯标本兼顾,五脏并调,以小陷胸汤合栀子豉汤加味,清肺化痰,健脾助运,佐金泻木为先,于除痰热、化瘀浊、和肝胃之中酌加清轻灵动之益气养阴之品,如太子参、麦冬、沙参、芡实等,当须持之以恒,非三五剂可奏功。痰热瘀浊渐化,脾胃启纳来复,脾胃后天健运,乃以小柴胡汤合参苓白术辈和调为主,稍加固涩,则肾精渐充,使津液和调于五脏,洒陈于六腑,此虽未补肾而纳气之根自复之要妙也。古先贤有云,慢病重病,上下交损者,治其中,实脾胃论之旨也,此类病患实非大攻大补之所宜。中医治疗正确可起逆转病势之用。观近年所治几例毁损肺、肺纤维化、肺心衰等患者,予膏方益肺健脾平调阴阳为主,获效满意,皆遵脾胃后天之训。


3 急性上消化道大出血并发大面积脑梗死昏迷案
张某,男,82岁。2015年11月7日初诊。
2015年11月初因上山摘油茶后出现头晕、呕吐咖啡色、大量黑便,被紧急送往当地中心医院抢救,经输血等救治后,仍呕吐、大量血样便,并出现左半侧肢体瘫痪,继之昏迷,大小便失禁,脑部磁共振检查示右侧脑部大面积梗死灶。西医认为大面积脑梗需要溶栓抗凝而消化道大出血需要止血,两者治疗极为矛盾,故院方多次下病危通知。住院3天后,家属决定放弃治疗,要求出院。患者儿子电话求诊于笔者。嘱其先以大黄黄连泻心汤冲服云南白药粉剂,1瓶分3次,用冷开水调,少量灌服,1天内服完。服用2天后笔者前往探视,患者神志略转清晰,贫血貌严重,仍黑便不止,左侧肢体肌力I级,导尿管留置状态。舌淡光苔,脉极沉细。仍以云南白药粉调入生大黄粉6g、黄连粉3g、三七粉6g、白及粉10g,用冰水调服。再观察3天,神志转清,黑便减少,能进食少许,左手指略微能弯。遂停服云南白药,仍以大黄、黄连、三七粉、白及,加黄芪建中汤加减。治疗3天后,黑便次数减少,纳增,肢体活动度明显好转。再守法治疗1周后,大便转黄,嘱拔除导尿管,扶之能自行如厕。前后治疗1月,唯左侧肢体活动稍差,二便正常,纳可,生活自理。
         按:临床上有时会遇到病势病态完全相反的情况,如该例急性上消化道大出血合并大面积脑梗死,或如出血性脑梗死等,溶栓和止血确是一对矛盾。但中医学有化瘀止血双向调节的运用法则,大黄、三七即具此功效。张沛虬老先生选用泻火逐癖止血之生大黄、白及粉、三七治疗各种血症,定名为三圣散,以小剂量分多次咽服,止血迅速,疗效可靠。大黄黄连泻心汤能泻火逐瘀、推陈致新,使离经之血可从大便逐出,三七止血化瘀,白及粉止血消肿生肌,合用有利于促进创口的愈合,并起到釜底抽薪之功,从而达到止血的目的。临床上可以单独使用,如能配合中药汤剂辨证治疗,则效果更佳。临床工作中,也经常以大黄黄连泻心汤合三七粉、白及粉配合云南白药,或冷水调服或胃管滴入,或单用或配合西药,确有效验。

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