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湖南省郴州市第一人民医院整形美容科 423000 黄泽春 梁志为 谭章梅 张安利 晏丹 李帅华 王红梅 彭丽 李霞霞
[摘要]：目的：探讨一种既能完整切除乳房巨大肿瘤，又能保持乳房功能和良好外形的手术方法。方法：在传统双环法基础上，根据乳房肿瘤的大小及乳头下垂的程度，设计不同形状的外环及乳外侧S形切口线，削除两环之间皮肤的表皮，沿乳外侧S形切口线切开皮肤、皮下组织，直达瘤体包膜，沿包膜表面完整剥离肿瘤，可见遗留一个巨大的乳房皮下腔隙，充分利用去表皮的真皮脂肪瓣或真皮脂肪乳腺瓣填充肿瘤切除后的腔隙，重建乳房形态。结果：5例乳房巨大肿瘤，术后均维持了较好的形态和功能，无1例发生乳头乳晕感觉障碍和坏死，切口愈合良好。最长随诊2年，未见瘤体复发。结论：改良的双环法行乳房巨大肿瘤切除整形，手术设计灵活，方法简单，术后乳房外形良好，疤痕轻，患者满意率高。 [关键词]：乳房成形术；乳房肿瘤；修复外科手术
女性乳房有纤维瘤、腺瘤等疾患者不在少数。对乳房巨大肿瘤既往一般行乳房全切或切除乳头乳晕及病变区段组织，严重毁损乳房形态，造成患者极大的心理障碍。自2004年以来，我科用改良的双环法对乳房巨大肿瘤进行完整切除，保留乳头乳晕，充分保持乳房良好的形态及功能，受到患者的好评。 资料与方法 一、临床资料 本组5例，年龄20～42岁，平均28.5岁。4例已婚育，1例未婚。均为单侧乳房巨大良性肿瘤，肿瘤体积10cmx8.5cmx6cm~18.5cmx16cmx14cm，乳头移位8cm～16.5cm（注：以双侧上臂中点的连线与乳房中线的交汇点为标准乳头位置）。术前B超检查肿瘤包膜较完整，术后病理检查为乳腺纤维瘤3例，乳腺囊性增生病1例，泌乳腺瘤1例。 二、手术方法 1 术前设计：患者取站立位，双上肢自然下垂，标记胸骨中线、锁乳线、腋前线及乳房下皱襞。参照健侧乳房的体积及乳头乳晕的位置大小来设计患侧画线。在锁乳线上与健侧乳头相比下降约1-2cm为新乳头点；以新乳头点为中心，与健侧乳晕直径相等画出新乳晕缘，其上端与锁乳线相交点为A点；患者平卧位，将乳房摆到乳头位于第4、5肋位置，在原乳头乳晕处画出与健侧乳晕直径相等的圆（内环），在乳头水平线上，距胸骨中线比健侧延长1～2cm为新乳晕内缘B点；距腋前线比健侧延长1～2cm为新乳晕外缘C点；距乳房下皱襞中点比健侧延长约1cm为新乳晕下缘D点；将ABCD4点连成椭圆或不规则形（外环）。两环之间去表皮。外侧附加切口：自A点呈横S形，向外侧腋中线方向延伸。（图1） 2 术中操作： 配制肿胀麻醉液（0.9%NS1000ml+1‰肾上腺素1ml+2%利多卡因20ml+0.75%布比卡因10ml+4%碳酸氢钠10ml）。术侧乳房行肿胀浸润麻醉，使局部皮肤鼓胀发白。用滚轴式取皮刀剔除双环间的表皮，沿外侧S形附加切口线切开皮肤皮下组织，小心游离瘤体，保持肿瘤包膜的完整性，切除肿瘤，可见残余乳腺组织极少，乳腺实质空虚。在内环选取上下内外4点与外环相对应处皮肤暂行缝合，然后将环形的真皮瓣或真皮乳腺组织瓣折叠填充至切除肿瘤后的腔隙，以2-0可吸收线将真皮与胸肌筋膜相应的位置固定缝合6～8针，对乳房进行初步塑形，依健侧乳房大小决定组织切除量。以4号编织线行真皮层荷包缝合外环，收紧，使之与新乳晕的大小相当；以6-0尼龙线将内外环皮肤缝合，外侧S行切口皮下以4-0可吸收线，皮肤以6-0尼龙线缝合，使缝合后切口痕迹靠中央部分呈水平方向，外侧略向上翘。留置引流管接一次性50ml注射器抽成负压，作引流。术区加压包扎。 结果 本组5例，切除瘤体组织重为0.8～2.6kg，无1例出现乳头乳晕坏死，乳头感觉良好，切口疤痕轻。术后3例双乳大小基本相当，乳头位置平齐；2例患侧偏小，患者因经济原因或要求较低，至今未行再次修复。最长随访2年，肿瘤无复发。 典型病例 患者女，26岁，左乳巨大肿瘤，肿瘤体积18.5cmx16cmx14cm，乳头移位16.5cm，切除瘤体组织重为2.6kg，采用改良双环法切开塑形，术后切口愈合良好，双乳大小基本相当，外形满意。病理检查为乳腺纤维瘤（图2-7）。 讨论 一、改良双环法的诞生 乳房巨大肿瘤常侵及大部分甚至整个乳腺组织，既往一般施行乳房全切或切除乳头乳晕及病变区段组织，严重毁损乳房形态。如何完整切除肿瘤又保持良好的乳头血运且能塑造一个漂亮的乳房外形，是众多医师追求的目标。丁浩等报道应用改进的Mckissock法，设计较宽大的垂直双蒂瓣，保留蒂部切口两侧的真皮脂肪瓣作充填空腔用，治疗乳房巨大良性肿瘤获得良好效果[1]。Park CA等通过倒T切口切除肿瘤，应用下蒂技术行患侧乳房成形[2]。但是，我们临床观察到，对巨大乳房肿瘤，乳头移位大于14cm以上者，肿瘤切除后残留的皮下脂肪及乳腺腺体量极少甚至缺如，遗留乳房空腔大，无论采用单蒂或双蒂技术，都会存在充填组织量不足及乳头乳晕血运障碍问题。我们是在双环法巨乳缩小整形术[3-4]的基础上加以改进，只作乳房外侧S形切口完整切除肿瘤，利用不规则双环间的真皮脂肪及乳腺组织填充肿瘤切除后腔隙，这样既充分保留了皮肤乳腺等组织，又保证了乳头乳晕的血液供应。 二、传统双环法的改良及操作要点 1. 设计：术前设计时要充分考虑肿瘤体积及乳头下垂的程度，对侧乳房大小形态及肿瘤切除后皮肤的部分回缩效应。考虑到肿瘤重力作用造成的乳房皮肤松弛，在切除肿瘤后皮肤会有一定程度的弹性回缩力，设计画线时要多留约1.5-2cm范围的弹性空间。 2. 切开与分离：只作乳房外侧的S形全层皮肤切口，内外环间去表皮，不作外环线处皮肤及皮下组织切口，也不作腺体表面剥离，给乳头乳晕提供充足的血运。 3. 乳房形态重建：肿瘤切除后，利用折叠的真皮脂肪筋膜瓣或真皮脂肪乳腺组织瓣来填充空腔，折叠的真皮组织瓣以2-0可吸收线与胸肌筋膜相应的位置固定缝合6～8针，使立站时不致造成组织下垂。 4. 修剪与缝合：于外侧S形切口处修剪多余的皮肤组织，尽量使缝合切口痕迹内侧呈水平方向，外侧略向外上翘，为顺皮纹方向，这样形成的切口所承担的皮肤张力最小。缝合时应作乳腺层真皮下、真皮内、皮肤的多层缝合，以使切口愈合后疤痕最小化[5]。 三、本法的优缺点： 优点：1）乳头乳晕血供丰富：孙家明等[6]的解剖学研究提出，乳头乳晕血供除来自真皮及皮下血管网外，还有乳晕周围动脉环上的辐射状分支以及来自乳腺组织基底部的深动脉供应。手术只作乳外侧的“S”形皮肤软组织切口，其余双环间皮肤只去表皮，残余腺体也不存在切除，最大限度地保留了乳头乳晕各个部分的血供。并且保留了支配乳头的感觉神经分支。2）保留了双环间大范围的真皮脂肪瓣，有效地增加了腺体缺损腔腺的组织充填量，并且真皮脂肪腺体瓣折叠缝合后，真皮与真皮间愈着较腺体之间或腺体与脂肪间的愈着更为牢固，效果较为持久[7]。3）采用局部肿胀浸润麻醉，起到“水剥离刀”的作用，损伤小，出血少，术中出血一般少于50ml，并发症少，恢复快[8]。4）因保留了乳房，提高了患者的生存质量，在生理和心理上均有利于患者的康复。 缺点：（1）术后早期会出现明显的外环皮肤放射状皱褶，往往半年后才逐渐变平坦，很难完全消失。（2）受外环皮肤张力的影响，后期乳晕会变大，乳头变扁平。（3）利用大面积真皮瓣充填肿瘤切除后遗留的乳房腔隙，可能会有部分真皮瓣内的皮脂腺体退化不全，导致皮脂腺囊肿的发生。（4）该法形成的乳房中央部分较扁平，站立位时乳房前凸度欠佳。 四、适应症评价：本法适于巨大乳房良性肿瘤，对恶性肿瘤不适应。健侧乳房中小体积者，一次手术可达比较理想修复效果；对于健侧乳房体积偏大者，要考虑二期行假体置入。
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