1 腺体重塑法
腺体重塑法适合于小-中等大小的乳房、乳房没有下垂或仅有Ⅰ度下垂，且肿瘤较小的病人。应用腺体重塑法时对乳房的外形改变不大，往往不需要健侧乳房的对称性手术。 1.1 网球拍法 对于离乳头乳晕复合体中等距离的肿瘤，肿瘤广泛切除术后可能造成乳房轮廓的缺损和乳头的拉移位，适合应用网球拍法。这种术式适合应用于各象限肿瘤，但更多应用于外上象限和外下象限的肿瘤。由于网球拍法切除肿瘤皮肤投影位置的皮肤，因此肿瘤靠近或侵犯皮肤者也适合采用这种术式。网球拍法作为最常用的保乳整形技术之一，可以很完美地解决因为乳腺腺体和皮肤缺损而造成的乳腺轮廓凹陷、乳头移位，甚至下皱襞变形等一系列问题。
网球拍法由放射状切口的乳房全层切除［4］、各层组织对缝［5］以及乳头乳晕成型术［6］三部分组成。网球拍法的切口设计由两部分构成。一部分是肿瘤在皮肤表面投影位置的楔形或狭长等腰三角形的皮肤切口，相当于“球拍柄”；另一部分是环绕乳头乳晕复合体的双环切口，相当于“球拍排面”。其中“球拍柄”的长轴通过乳头中央，为放射状方向，而其底边则紧贴双环的外环。全层切开楔形切口的皮肤和皮下组织至乳腺腺体表面，在保证肿瘤切缘安全的情况下，垂直切到后间隙直至切除胸大肌筋膜，移除肿瘤标本。然后将双环切口内的皮肤表皮去除，同时在双环内沿乳晕外周将楔形底边两侧延长线的皮肤侧方切开，以保障皮肤缝合外环对合时不会造成乳头变形。同时由于外环对合时要求与内环紧密贴合，因此双环切口在设计时，外环周长减去楔形底边的长度应该尽量等于内环的周长，这样才能保证双环在缝合后自然贴合，不会造成皮肤的过度牵拉。最后，沿放射性方向缝合腺体，逐层缝合皮下组织和皮肤。网球拍法示意图见图1。
网球拍法是最常应用的保乳整形术式之一，根据肿块所在的象限以及与乳头乳晕复合体和下皱襞的关系，可以有很多种改良的变化术式。例如位于乳房外下象限的肿瘤，楔形的长轴方向不一定是直线，可以沿着皮纹的方向设计成开口朝上的弧形；位于乳房下象限的肿瘤在广泛切除过程中如果同时会影响到乳头位置和下皱襞位置，可以应用网球拍法结合下皱襞倒T切口的方法（也可以理解为缩乳术式中倒T法［7］的改良术式）；当肿瘤位于乳房内下象限时，切口则设计为Z形切口。笔者认为，缩乳术和乳房提升术中的垂直切口法，以及肿瘤位于外下的J形切口法也可以被认为是网球拍法的变化术式［8］。
1.2 蝙蝠翼法 蝙蝠翼法适合于靠近乳头乳晕复合体的肿瘤，有时也适合于部分瘤体位于乳晕深部者，只要肿瘤大小合适，可应用于位于任何象限的肿瘤。但不适合于肿瘤较大者和肿瘤直接侵犯乳头乳晕复合体者［9］。
该术式的切口也是由环绕乳头乳晕复合体的两个同心圆组成，不同于双环法的整个圆圈，该术式只有半圆，内圆弧同样紧贴乳晕。外圆弧与内圆弧的距离取决于肿瘤的大小，若肿瘤较大，会因为切取太多的皮肤从而严重改变乳头的位置和乳房的外形，这也是肿瘤较大者不适合此术式的原因。内圆弧和外圆弧由外展的直线连接，外圆弧和直线连接线成锐角，这样在缝合时伤口可以更加平整，消灭两端突起的“猫耳朵”。由于整个切口看起来像展翅的蝙蝠，“蝙蝠翼法”因此而得名。切口的方向取决于肿瘤的位置，只要肿瘤大小合适，以肿瘤在皮肤上的投影为中心，可以定在环乳晕的任何方向。沿切口全层切开皮肤和皮下组织至乳腺腺体表面，在保证肿瘤切缘安全的情况下，垂直切至后间隙直至切除胸大肌筋膜，移除肿瘤标本，将乳头后方的腺体与切口对侧的腺体进行对缝，逐层缝合皮下组织和皮肤。蝙蝠翼法示意图见图。
该术式非常适合肿瘤不大且靠近乳头乳晕复合体的病人，特别在肿瘤位于乳头下方时，传统保乳手术往往由于乳头下方腺体的缺损而造成乳头的鸟嘴样畸形，而该术式由于特殊的蝙蝠翼切口设计使得乳头后方的腺体与切口对侧的腺体对缝，乳头后方得到支撑，从而消除了畸形。只要肿块大小合适，切除的皮肤不多，蝙蝠翼法一般不会造成乳头移位，但当乳头移位明显时，可以在蝙蝠翼切口的乳头相对的位置取月牙形切口去除表皮后重新缝合，月牙的内弧为紧贴乳晕环绕的另一半，这样可以对抗由于蝙蝠翼切口而造成的乳头移位。
1.3 双环法 双环法适合于小乳房或中等大小乳房，以及伴有Ⅰ度下垂的乳房，尤其适合于乳晕较大的病人。适用于离乳晕较近、位于乳房任何象限的肿瘤，但对乳房上方和外侧肿瘤的效果更好。
这种手术方法最早起源于Benelli［10］报道的双环法缩乳术。其切口为环绕乳头乳晕复合体的“甜甜圈”样的双环样切口，所以该术式又被称为“甜甜圈法”。切口内环紧贴乳晕，内环和外环的距离一半在2 cm左右，双环之间的皮肤去除表皮。然后在肿瘤相应方向的外环全层切开皮肤，切开的范围一般不能超过整个乳晕周长的50%。利用此切口游离肿瘤上方及周边组织，进行肿瘤广泛切除术。有时根据需要可进行周边腺体的游离，以保障周边腺体能够推进缝合而不会造成皮肤的牵拉和扭曲。最后用荷包缝合法缩小外环与内环闭合，缝合切口。双环法示意图见图3。
双环法技术具有切口隐蔽的优点，最终缝合后只有环乳晕一圈，愈合后很难被发现。但这也同样是其缺点，即手术暴露相对困难，当肿瘤较大，距离乳晕较远时很难操作。另外，双环法需要保留肿瘤表面的皮肤，故当肿瘤侵及表面皮肤时不能采用该方法。若术中或术后病理学检查结果提示切缘阳性，往往需要做全乳切除术，但由于双环法独特的切口设计，使病人能够继续接受保留乳头乳晕的乳房切除术并进行乳房重建，这也成为双环法的另一个重要优势。
双环法其实也起源于美容缩乳手术（下文亦将提及），但由于双环法在应用时可以实现对乳房的外形改变并不显著，因此笔者还是把这种术式归于腺体重塑一类。
