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杨思原，张季，杨毅，李明珂，邹天宁 云南省肿瘤医院 昆明医科大学第三附属医院 昆明医科大学第一附属医院 目前保留乳房（简称保乳）手术后乳房外形的改变已成为目前肿瘤外科医师关注的焦点。常规保乳手术因受到乳房肿瘤较大或位置特殊等因素的影响，保乳切缘安全性和术后乳房外观往往难以兼顾，术后容易出现乳房畸形。肿瘤整形保乳手术将肿瘤切除与整形技术相结合，在扩大肿瘤切除范围和保证切缘安全的同时，兼顾美学效果，增加特殊部位肿瘤患者的保乳机会，扩大保乳手术的适应证，为广大患者提供了更为人性化的治疗选择；同时，极大地提升了患者术后的生活质量并改善患者术后心理状态。笔者针对肿瘤整形保乳手术的适应人群、安全性及手术操作等方面的研究进展进行综述。 通信作者：邹天宁，zoutn@aliyun.com 原文参见：中华乳腺病杂志. 2019;13(4):249-251. 随着乳腺癌综合诊疗技术的不断发展，乳腺癌外科手术治疗早已从最大可耐受治疗逐渐向最小有效治疗转变。保留乳房（简称保乳）手术联合术后放射治疗目前已经成为乳腺癌标准治疗手段之一。近年来，由于乳腺癌早期诊治技术的发展，保乳手术的应用已经不再局限于临床获益，而是逐渐上升到实现术后生活质量的改善、乳房美学效果及患者满意等目标。于是，在传统肿瘤手术的基础上结合整形技术，最终衍生出新的学科——肿瘤整形外科。肿瘤整形外科的发展也为乳腺外科的手术治疗提出了新理念——肿瘤整形保乳手术【1】。该技术最大限度地保留乳房的外形和对称性，在确保疗效的前提下，兼顾美学效果，为患者提供更加人性化的手术方式，使其术后生存质量得以提升。笔者就肿瘤整形保乳手术在乳腺癌外科治疗中的应用作一综述。 一、肿瘤整形保乳手术的发展背景 当患者要求行保乳手术时，乳腺外科医师经常需要在肿瘤切除范围与美学效果之间进行权衡，虽然进行了术前准确评估及术中的精准操作，但是传统保乳手术后美容效果不满意率仍高达40%，其主要原因在于乳房腺体可切除量和肿瘤位置【2】，从根本上制约了保乳手术的临床应用。不同于传统的保乳手术，肿瘤整形保乳手术并不是直接缝合残缺腺体，也不是单纯乳房再造，其最明显优势在于更广泛地切除乳腺组织保证阴性切缘的同时获得良好的美容效果【3】。 在传统保乳手术中，对于乳房体积较小的患者，若腺体切除量超过20%，甚至部分患者切除量超过15%已难以获得理想的美容效果；对于乳腺组织相对贫乏的乳房内侧，最多允许5%的组织切除量；位置在乳房下部的肿瘤，切除后容易产生鸟嘴样畸形，乳房上部乳腺组织较少，肿瘤切除后易产生局部凹陷【4,5】。对于存在以上问题而无法保乳的患者，运用全乳根治性手术联合术后乳房重建也可获得理想的术后外形。目前，乳房重建手术按时机可以分为即刻（Ⅰ期）乳房再造和延期（Ⅱ期）乳房再造，但无论Ⅰ期或Ⅱ期再造手术都将会延长手术时间甚至总体治疗时间，且增加各类并发症风险；由于神经损伤，术后乳房感觉功能减退也将严重影响患者生活质量。 在肿瘤整形保乳手术中，腺体切除体积较传统保乳手术可提升约4倍左右，同时并不影响美学效果【6】。对于乳房内上、外上象限的肿块，甚至乳晕区域肿块，可通过仔细评估，设计个性化切口而实现保乳。如选择沿皮肤张力线的弧形切口或沿皮纹折皱线选择切口，对位于内上、外上象限的肿瘤具有较好的美容效果；对位于内下、外下象限的肿瘤，亦可以选择放射状切口，特别是在切除腺体较大时（切除量超过80克）【7】。目前，欧美国家已相继开展此手术，并取得较好的临床效果；在中国，保乳手术比例缓步提升，该技术的广泛应用指日可待。 二、肿瘤整形保乳手术的适应人群 对于有保乳需求及保乳手术适应证的患者均可采用肿瘤整形保乳手术，尤其适用于需增大腺体切除量来实现阴性切缘的患者，如初始体积相对较大的肿物、广泛DCIS等。切除体积与肿瘤位置分别为与术后美学效果直接相关的独立预后因素，其与手术效果和术后瘢痕以及变形有关。研究表明，一旦乳腺切除体积≥20%，即存在乳房变形的风险【8】，需要对术前新辅助化疗的局部晚期乳腺癌患者进行严谨的术前评估。若切除体积>20%、肿瘤位置较低及肿瘤位于乳头乳晕区的患者，可考虑通过肿瘤整形保乳手术获得较为满意的美容效果。 在欧美发达国家，60%～70%早期乳腺癌患者接受了保乳手术；在亚洲国家，乳腺癌保乳手术率为50%～60%，尤其在中国，保乳率仅为10%左右【9】。中国女性的乳房体积平均约为310～330毫升，属于中小体积乳房【10,11】，单纯保乳手术通常难以获得满意的美学效果，即使乳房体积相对偏大，组织缺损过大也会造成术后明显瘢痕，甚至导致乳房畸形。肿瘤整形保乳手术，对于中国女性有良好的适用性。 三、肿瘤整形保乳手术的安全性 NSABP-06临床研究结果显示接受乳腺癌保乳手术和乳腺癌根治术的患者无病生存及总生存比较，差异无统计学意义（36.0%比35.0%，P=0.26；47.0%比46.0%，P=0.57）【3】。EORTC10801临床研究比较了早期乳腺癌患者（无论腋窝淋巴结情况）接受改良根治术和保乳手术联合放射治疗的疗效，改良根治术治疗的患者10年局部控制率较好，但两者总生存率比较，差异无统计学意义（46.0%比39.0%，P=0.23）【12】。 肿瘤整形保乳手术既扩大保乳手术适应证，又可获得理想的术后美学效果，但是，其安全性及临床疗效存在争议。传统保乳手术的局部复发率是10%～14%，肿瘤整形保乳手术的局部复发率为2%～9%【13】。接受肿瘤整形保乳手术的患者肿块直径大于传统保乳组（P=0.001）；同时肿瘤整形保乳手术组局部复发率为4.3%，传统保乳手术组为3.7%，差异无统计学意义（P>0.05）【14】。尽管接受整形保乳手术的患者疾病分期相对较晚，但该手术方式并不会增加其术后复发率，患者结局与肿瘤初始大小、分子分型、年龄等因素相关。来自不同临床研究中心的相关数据也表明，整形保乳术后5年局部复发率为0～9.4%，5年生存率为92.5%～95.7%【15】。目前虽有研究显示近20年西方国家保乳手术的比例在小幅上升后，短期内有所回落【16】，但究其根本原因，可能与临床医师及患者的治疗选择相关，也可能源于对乳腺癌相关易感基因的认知和基因检测的重视。就现阶段而言，相关研究均可验证肿瘤整形保乳手术的安全性。 四、肿瘤整形保乳手术的术后美学效果 肿瘤整形保乳手术的术后美学效果在考虑患者主观意愿的同时，也需结合客观可量化指标。根据相关文献【17】，目前对术后乳房美学效果的评估主要包括以下几方面：①双侧乳房的对称性；②患侧表面凹陷程度；③皮肤弹性与质地；④切口瘢痕；⑤乳头移位程度。刘剑仑等【18】对比分析了早期乳腺癌患者整形保乳手术与非整形保乳手术的术后美容效果，整形保乳手术组术后乳房美容效果评价优良率为86.8%，非整形保乳手术组患者为67.2%；整形保乳手术组总满意率为92.5%（62/67），非整形保乳手术组为80.2%（93/116），2组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。Volders等【19】采用客观量表对患者健康意识、精力、社会功能、情绪、精神健康方面进行评价，肿瘤整形保乳手术组各方面评分均优于传统保乳手术组（P<0.05）。由于肿瘤整形保乳手术最大限度地保护了乳房的自然结构，其术后美学效果及患者满意度较传统保乳手术更为理想。 五、肿瘤整形保乳手术分类 乳腺癌整形保乳手术主要有2类：一是局部组织易位技术，也称残存腺体重塑；二是体积置换技术，即自体组织替代填充。局部组织易位指周围皮肤腺体瓣或缺损周围腺体，移位到缺损区；体积置换技术指在非乳房区域获得自体组织并移植到缺损区，常用腹直肌皮瓣等，必要时可联合非自体组织替代填充，如假体植入。 一）局部组织易位技术 局部组织易位技术局限于乳腺组织。由于不涉及供区，不移植自体组织，无需植入假体，手术时间短，患者创伤小，可作为整形保乳手术的首选，但其对肿瘤切除的大小及其与乳房体积的比例有一定要求。由于乳房体积缺失，对于部分乳房较大及下垂的患者，缩乳手术在减轻乳房下垂的同时，也有足够的切除范围保证手术安全。有研究者指出：切除体积比例≤20%的保乳手术，只需对切除病变周围组织进行适度的游离，即可对合关闭残腔，而不会导致明显的乳房变形【20】。现阶段常将腺体切除量是否达到20%作为标准，并结合手术难度，将局部组织易位技术分为Ⅰ级和Ⅱ级，其中，Ⅰ级是指乳腺组织切除量少于20%，无需切除多余皮肤，腺体可直接缝合，无需进行乳房重建，亦不需要专业整形技术训练；Ⅱ级相对复杂，其乳腺组织切除量≥20%，甚至可达50%，由于腺体范围切除较大，故需要切除多余皮肤，并进行乳房重建，术者需要经过一定的专业整形技术训练。总体而言，当切除体积比例≥20%时，应结合患者乳房可塑性，充分权衡利弊，选择适宜手术方式【1,8】。乳腺组织重建一般即刻进行，但需充分了解肿瘤体积、位置及分布后进行切口设计。 1、双环环切技术 适用于乳房中等大小，肿瘤靠近乳头乳晕复合体但未合并乳头乳晕浸润的患者。患者取坐位，于乳房皮肤近乳晕处上做一环乳晕圆形切口标记，再根据肿瘤大小、位置、乳头位置和乳房下垂程度于该圆形切口外另做一圆形切口标记【3】。若乳房下垂严重且肿瘤体积较大时，两圆形切口间距离需酌情扩大，切除皮肤、肿瘤及周围部分正常组织后对剩余的乳房组织进行重建。若患者需行对侧缩乳手术，对侧乳房采用同样的方法使之对称。 2、蝙蝠翼状乳房固定术 适用于肿瘤位于乳房上部且靠近乳头的患者。由于切口缝合后形似Ω，此项技术又称Ω成形术【21】。在乳头乳晕复合体上缘设计一半圆形切口，并于平行于此切口的外侧设计另一较大半圆形切口，并连接两端形成翼状切口，按切口标线切除受损组织，上提下方乳房组织后缝合。乳头乳晕复合体较小的患者术后可能合并乳头严重移位，往往需要对健侧乳头乳晕复合体进行手术来达到对称【10】。 3、平行四边形法 适用于肿瘤距离乳头乳晕复合体较远且肿瘤体积小的患者。皮肤切口呈平行四边形状，保证对边长度相等，两个边长相等的平形四边形汇合后可有效避免猫耳征【2】。 4、J形乳房成形术 环乳头乳晕复合体周围去表皮后，从乳晕切口的内侧切开，以类圆形弧度转向乳腺下皱襞；然后自乳晕切口的外侧切开，以相同方法转向下皱襞。游离切除区域内侧和外侧腺体并填充到缺损区，完成腺体重建，并进行乳头乳晕复合体再中心化。该方法可有效避免乳房的侧向收缩和乳头乳晕复合体偏移【22】。 5、旋转皮瓣法 切口以乳房内上象限肿瘤位置为中心，为扇形切口。首先，于近乳头乳晕复合体内上象限处取弧形切口并平行于该切口取另一弧形切口，同时取两直线切口连接2个弧形切口，最终切除该扇形内包含的腺体组织【3】。于近腋窝处做一个三角形切口辅助也有利于腋窝淋巴结清扫。 二）体积置换技术 体积置换技术也称为自体组织替代填充，主要用于乳房体积相对较小而切除组织量较大的患者，其具有良好的个体匹配性，可一定程度上避免为达到对称而进行的对侧手术，但其缺点在于会限制将来乳房重建的选择，而且新增供区瘢痕，手术创伤较大。目前主要应用的自体组织有肌皮瓣、肌皮下组织瓣以及游离真皮脂肪瓣等。背阔肌皮瓣主要用于中等大小乳房患者，特别适用于亚洲女性。腹壁下动脉穿支皮瓣、腹直肌肌皮瓣和大网膜瓣等也可应用，但是技术要求较高，创伤也较大，故术前应充分告知患者相关并发症及风险【23】。Kijima等【24】于2007年将游离真皮脂肪瓣应用于乳腺癌保乳手术，美容效果较好，但该技术在中国尚未推广。当部分缺损较大时，也可考虑联合非自体组织替代。非自体组织替代需要非乳腺组织参与乳房重建，主要指永久性假体植入，在欧美国家广泛使用，但在国内应用并不广泛【25】。 六、结语 目前，乳腺癌的治疗方案已经由以单一手术治疗为主的传统治疗模式向综合治疗模式逐步转变。乳腺癌的治疗需要各个方面参与策划并充分权衡利弊，制订适合患者的安全、有效的治疗方案，同时提高患者术后生活质量并获得良好美容效果。肿瘤整形保乳手术是国际上最新的个体化治疗乳腺癌的手术方式，具有较为广阔的前景。虽然目前对保乳手术切缘安全性仍存在争议，但是已经证实阴性切缘的距离越小，术后局部复发率越大。肿瘤保乳手术优点在于：①拓宽保乳手术适应证，保证病理学上的阴性切缘；②获得理想术后美学效果；③总生存率和5年复发率与标准的保乳手术相似；④创伤小于乳房再造，术后恢复快。医师可根据患者的情况进行个性化方案制定，使手术的安全性和美学效果同时得到保证。其缺点在于术后可能会出现双乳外形不对称，需要即时或者延期进行对侧乳房手术，导致治疗时间延长及费用增加。肿瘤整形保乳手术能够带来较好的美容效果，尤其对于中、小体积乳房，该技术为乳腺癌患者提供更为人性化的治疗方案，使广大乳腺癌患者从中获益。 参考文献
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