【综述】颞骨骨折及骨折所致面神经麻痹

Temporal bone fracture and facial paralysis caused by temporal bone fracture

[关键词]  颞骨（Temporal Bone）；骨折（Fracture）；面神经（Facial Nerve）；麻痹（Paralysis）

[摘 要]  面神经麻痹是颞骨骨折后较为常见的并发症，本文回顾多篇中英文文献，对颞骨骨折流行病学资料，生物力学研究数据，骨折分型的历史演变做了总结。对骨折后面神经麻痹的流行病资料，面神经麻痹在骨折后出现时机与预后关系，面神经在损伤后病理生理表现做了分析。介绍了骨折后面神经麻痹的保守治疗情况，早期面神经减压手术时机、径路、操作技巧的演变，远期面神经麻痹的神经转接，跨面神经移植技术等神经修复技术的发展。结论是早期面神经减压手术的时机和径路没有统一标准，晚期的神经转接与跨面神经移植手术难度大，过程较为复杂，最终的恢复效果与患者期望值之间仍有差距。

[Abstract]　Facial nerve paralysis is a common complication following temporal bone fracture. A literature review was carried out，and the epidemiological data，bio-mechanical data and historical evolution of fracture types of temporal bone fracture were summarized in the report. Epidemiological data of facial nerve paralysis after temporal bone fracture，the relationship between the timing following the fracture and prognosis of facial nerve paralysis，and the pathophysiological manifestations following facial nerve injuries were analyzed. The conservative treatment of facial nerve paralysis after temporal bone fracture was introduced. In addition，the report also introduced evolution of the timing，approach and surgical skills of early facial nerve decompression，and the development of nerve repair techniques，such as late facial nerve connection，cross-facial nerve grafting techniques，etc. It is concluded that there is no uniform standard for timing and approach of early facial nerve decompression surgery and late nerve connection and cross-facial nerve grafting are quite difficult and complex. There still is a gap between the final outcomes and patients’ expectation.

颞骨骨折后出现面神经麻痹在头颅外伤中较为常见，检索有关颞骨骨折及骨折所致面神经麻痹的流行病学、发病机制、诊断和治疗进展等相关文献，总结如下。

1　颞骨骨折

1.1　流行病学。常见的颞骨骨折原因众多，在我们的团队搜集的颞骨骨折病例资料中，骨折主要原因依次是车祸、高空坠落、斗殴、摔伤、外物砸落和机器作业伤[1]。在头颅外伤患者中4%的患者会有颅骨骨折。而在颅骨骨折的患者中又有14%～22%的患者有颞骨骨折[2～4]。颞骨两侧发生骨折的概率基本是均衡的，而出现双侧同时骨折的概率是10%～15%，平均年龄41岁，有22%的患者年龄低于17岁，81%的患者是男性[5，6]。

1.2　生物力学研究。Travis等[7]在1977年设计时速18～25英里的冲击力对9个新鲜尸头撞击，观察后续的损伤情况。得出的结论：在相对低速状态下颞骨粉碎性骨折更多见；颞骨侧方撞击后出现的是纵行骨折，正面大范围撞击后出现的是横行骨折；纵行骨折出现了严重的内耳及面神经损伤，横行骨折中未见（这个结果和后续的多数临床病例报道不同）；正面撞击后出现了颅前窝和颅中窝骨折，斜坡骨折，岩骨从颅底分离，而耳蜗、听骨链、面神经骨管无损伤；颞骨骨折后最常见的中耳损伤是砧骨脱位和面神经骨管骨折。Yoganandan和Pintar[8]在2004年总结了近代有关颅骨碰撞的生物力学研究，得出结论：人类头颅骨在骨折前是有压缩变形的；颅骨的变形机能和年龄有关；引发颞骨骨折的力度和额骨基本相当。

1.3　骨折分型。Ulrich[9]在1926年就提出了颞骨骨折中纵行骨折的描述，而Gurdjian在1946年提出了横行骨折，后在此基础上Ghorayeb和Yeakley[10]又提出了斜行和混合型骨折。这类分型因判别较为容易，临床使用广泛。近些年来出现了一些新的分类方法，Dahiya等[11]以骨折是否涉及耳囊分为两种。骨折累及耳囊后出现感音神经性聋、面神经麻痹、脑脊液漏、蛛网膜下腔出血及硬膜外血肿的的几率要明显高过骨折不累及耳囊的情况。Temenbarn[12]基于影像学表现，将骨折分为颞骨鳞部骨折、鼓骨骨折、岩骨骨折及面神经管骨折，这种分类方法主要用于对影像诊断描述，临床医师使用较少。我们的手术团队更愿意采用Yanagihara等[1，13]的分类方法，这种方法倾向颞骨骨折与对面神经的损伤关联性，I型骨折线横跨乳突；II型骨折线横跨乳突并延伸至外耳道；III型骨折线横跨乳突外耳道累及面神经锥段或水平段；IV型骨折线横跨鼓室鼓室盖累及膝状神经节。此颞骨骨折分型标准侧重于评估面神经麻痹情况，通过分型即可表明损伤面神经的部位，并为手术径路提供参考。

2　颞骨骨折致面神经麻痹 

2.1　流行病学。颞骨骨折的类型与面神经麻痹之间的关联在不同研究数据中有一定差异，大部分数据是认为纵行骨折后出现面神经麻痹要低于横行骨折。纵行骨折后出现面神经麻痹的在10%～25%，而横行骨折后出现面神经麻痹在38%～50%[3，14]。儿童颞骨骨折后面神经麻痹的概率明显低于成人，不到3%，考虑与儿童颅骨的稳定性比成人好有关[15]。

2.2　颞骨骨折致面神经麻痹出现的时间分型。颞骨骨折后面神经麻痹可以即刻出现，也会延迟出现。Brodie和Thompson[5]报道27%的面神经麻痹是伤后即刻出现，而另外73%是伤后几日才出现。但在Darrouzet等[16]的报道中，52%的面神经麻痹是确认为伤后即刻出现，而确认为伤后延迟面神经麻痹的只占15%，还有一部分患者因为有严重的颅脑损伤而影响了对面神经麻痹出现时间的判断。两组数据中面神经麻痹出现的时间有很大差异，考虑和两组病例中颞骨骨折损伤的严重程度有所不同有关，颞骨即刻损伤重的出现面神经麻痹可能会更早一些。

2.3　颞骨骨折后面神经损伤病理生理研究。Dai等[17]的研究显示，颞骨骨折后即刻出现面神经麻痹者，在6～8周后出现非变性神经纤维从阻滞状态开始恢复传导功能的情况；迟发性面瘫多由血肿压迫引起，3～4周血肿开始吸收，轴浆运输及雪旺氏细胞增生活跃，如果血肿吸收不全则发生纤维化，影响神经修复与再生。颞骨骨折后，除了面神经直接受到损伤，还会有继发的面神经水肿，面神经骨管与面神经之间的空间消失，面神经因机械力学反作用力的压迫而加重缺血损伤[18]。Ylikoski[19]报道2例颞骨骨折性面瘫后1年行手术探查的患者，病理显示神经内大量纤维化，仅存少量正常神经纤维。作者认为神经功能不良的主要原因是神经内纤维化，这种纤维化是神经内血肿的结果。早期手术减压可能有排除血肿压迫、防止神经变性进一步加剧、减少神经内纤维组织形成、促进神经纤维再生及定向支配的作用。

2.4　面神经麻痹的治疗。

2.4.1　保守治疗。对于那些颞骨骨折后不能确定是否手术，或面神经麻痹程度较轻的病例，主要保守治疗方案就是使用糖皮质激素。每公斤体重1 ml的强的松或等量的氢化可的松，递减量使用1～3周。在Brodie和Thompson[5]及McKennan和Chole[20]的研究病例中，迟发性面神经麻痹对于激素的治疗效果显著，而速发性面神经麻痹则恢复效果很差。

2.4.2　早期减压手术。①适应证。目前评估颞骨骨折所致面神经麻痹是否需要减压手术的主要标准是面神经电图（ENoG），Fisch在1974年的报道中提出，在面神经损伤出现的早期，如果在6天内ENoG显示变性90%以上就要考虑手术治疗[21]。国内学者也很早就参照此项标准[22]，面神经兴奋性试验也被用来作为术前评估标准，健侧与患侧差≥3.5 mV为手术指征[23，24]。F波是早期周围性面瘫的一种理想判断预后的客观诊断指标，尤其对于颞骨骨折导致的面瘫，F波无需等待病情发展，在面瘫发生即刻可作出判断：一旦患侧F波消失，应该尽快手术探查减压[25]。颞骨骨折时多同期有颅内损伤或胸腹联合伤需要治疗，对于没有能及时通过ENoG来判断的病例，一些学者采用“根据颞骨HRCT，有明确骨折线的进行手术治疗，无明确骨折线的保守观察6～12个月”的方法来处理[16]。在手术时机的选择上，大多是推荐早期进行面神经减压（伤后1个月内）[26]。而近年来也有关于延迟面神经减压手术（伤后1～3个月）病例得到良好恢复的的病例报道[27]。②手术径路。颅中窝径路：早期的面神经减压手术多采用颅中窝径路或颅中窝联合乳突径路，因这种方式可以保证听骨链的完整性，对听力影响小，主要适用于面神经损伤位于迷路段及膝状神经节区域，目前仍有学者习惯采用这种径路进行手术[28，29]。乳突径路：通过乳突径路处理的面神经的思路在1947年就已经有学者提出[30]，后经过Lewis[31]和May[32]的不断发展，形成了通过乳突径路，利用上半规管和前庭间的空间减压面神经迷路段和膝状神经节。但是May的手术设计中需要松解、取下砧骨，待面神经减压后再复位，造成一部分患者术后较重的传导性聋。国内有学者对May的术式进行改良，在乳突气化良好的病例中，保留听骨链完整也能减压到面神经迷路和膝状神经节区域[33～35]。采用乳突径路处理面神经膝状神经节及以上区域，需要颞下迷路上气房、面隐窝的空间足够电钻操作，在乳突气化良好的病例，完全可以处理面神经迷路远端，并可同期处理听骨链损伤。但对于硬化型乳突、硬脑膜低垂、乙状窦前置的病例，还是要采用移除砧骨的方法，术后自体听骨复位或更换为人工听骨。

2.4.3　面神经麻痹的远期手术修复。对于那些面神经麻痹持续存在，超过1年未能恢复，HB评分在V～VI级的病例，可以进行神经转接术[36]或跨面神经移植术，此项技术并不只是局限在颞骨骨折所致面神经麻痹，还适用在颞骨外段神经结构无损害的面神经麻痹。①神经转接术。常被用来进行神经转接的有同侧的舌下神经、三叉神经、副神经、舌咽神经及膈神经。其中舌下神经转接术应用较为广泛，Korte[37]从20世纪初就已经开展，一直延续至今。经典的舌下神经-面神经转接术切断舌下神经主干，转接到面神经远端，进行端端吻合，术后牺牲了同侧舌肌的功能。后期出现了改良，May等[38]的半舌下神经－面神经吻合技术及Sawamura和Abe[39]及舌下神经-面神经端侧吻合技术能够保留部分舌肌功能。②跨面神经移植术。Scaramella[40]在1975年报道了这项技术，使用单根游离的腓肠神通过面部的皮下隧道将健侧面神经和患侧面神经连接。后Anderl[41]将此项技术进行改良，使用多根腓肠神经从面部多个区域连接两侧面神经。近些年又出现了将神经转接和跨面神经移植两项技术一期联合使用的手术方式[42]。这几类神经修复技术的主要效果体现在术后面部静态对称性的恢复，但运动对称性的恢复较为困难[43]。

综合上述文献资料，颞骨骨折所致面神经麻痹的情况较为复杂，早期面神经减压手术的时机和径路没有统一标准，不同研究数据间差异较大，此项技术在国内有待进一步拓展。晚期的神经转接与跨面神经移植手术难度大，过程较为复杂，最终的恢复效果与患者理想仍有差距。

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作者单位：华北电网有限公司北京电力医院耳鼻咽喉科，北京　100073

第一作者：赵亮，男，甘肃人，副主任医师，主要从事面神经麻痹、中耳炎的手术治疗工作（Email：[e-mail]）