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近日，《新英格兰医学杂志》发表了脑血管病临床研究POINT 试验结果，这是国际脑血管病研究者期盼已久的。它是继我国学者5 年前发表CHANCE 研究后，国际上有关高危非致残缺血性脑血管事件的第二个大型试验，也关系到CHANCE能否完全改变国际指南。新的研究带来不少新的启示，请看CHANCE 研究负责人王拥军教授的解读。  五月是脑血管病临床研究丰收的季节，《新英格兰医学杂志》同时发表了四篇脑血管病相关的大型临床研究。一篇是法国临床科学家Amarenco领衔的TIA登记五年随访结果，一篇是德国临床科学家Thomalla领衔的发病时间不明缺血性卒中患者MRI指导取栓治疗的WAKE-UP试验，一篇是加拿大临床科学家Hart领衔的原因不明的栓塞性卒中使用利伐沙班治疗的NAVIGATE-ESUS试验，一篇是美国临床科学家Johnston领衔的轻型卒中和高危TIA患者氯吡格雷联合阿司匹林治疗的POINT试验。 令我兴奋不已的POINT试验，这是CHANCE研究发表5年后国际上有关高危非致残缺血性脑血管事件的第二个大型试验，全球都在等待这个试验结果。作为CHANCE的主要研究者，这5年我的心情是复杂的，因为中国的研究能否完全改变国际指南，POINT结果至关重要。 POINT和CHANCE面对同样的研究人群，解决相同的临床困惑，但是设计还是有很大的不同：（1）CHANCE的治疗时间窗是发病24小时，而POINT是发病12小时；（2）CHANCE使用的氯吡格雷负荷量是300毫克，而POINT使用的负荷量是600毫克；（3）CHANCE联合抗血小板治疗的时间是3周，而POINT联合治疗3个月；（4）CHANCE的主要终点是新发卒中，而POINT采用了联合血管事件；（5）CHANCE治疗对象是中国人群，而POINT是欧美人群。 对缺血事件的预防，两个研究趋势惊人的相似。对于新发卒中，CHANCE研究双抗使其发生率降低了32%，POINT降低了26%；对于联合血管事件，CHANCE研究双抗降低了31%，POINT降低了25%。但是，对于出血事件两个研究有很大的区别，CHANCE研究中没有发现双抗增加任何程度中重度出血，而POINT研究发现双抗增加了2.32倍严重出血的风险。 尘埃落定，POINT试验重现了5年前CHANCE的疗效结局，证实对于高危非致残性缺血性脑血管病，早期使用双重抗血小板适合于亚洲人群，同样也适合欧美人群，这是改变全球指南的基础。 对于安全终点，人们有不同的推测：（1）氯吡格雷首剂负荷量，POINT的首剂负荷量是CHANCE的两倍，但是从出血曲线来看，严重出血都没有发生在早期，而逐渐出现，显然和负荷量无关。（2）联合抗血小板治疗的时程，这个原因似乎可以合理解释，CHANCE的三周治疗明显优于POINT的三个月的治疗，短程的双抗是安全的。 （3）不同种族药物基因不同，中国人氯吡格雷慢代谢和中间代谢的人群更多，药物抵抗发生率更高，但是从前期CHANCE的药物基因组研究不确切支持这一点，CYP2C19的基因多态性和出血没有明确关系。 《新英格兰医学杂志》请美国著名脑血管病专家Grotta为POINT试验写了述评，他写道：“这个（POINT）结果和CHANCE结果略有不同。CHANCE试验显示，相比单用阿司匹林，联合阿司匹林和氯吡格雷有相似的低缺血事件率，但是联合治疗组没有高的出血率。CHANCE试验使用更低的负荷量氯吡格雷，但是这不能解释其中的差别，因为POINT试验的出血事件是在负荷量治疗很长时间出现。更大的可能是联合治疗的时程（CHANCE试验21天，而POINT试验则为90天）以及亚裔或非亚裔人群氯吡格雷代谢的差异。医生们应该记住的是什么？来自SAMMPRIS、CHANCE和POINT的证据显示，对于短暂性脑缺血发作（TIA）和非心源性卒中联合阿司匹林和氯吡格雷可以在前几周高危期减少缺血性事件的机会。按照POINT结果，双抗治疗应该在前3周，之后改为单一抗血小板治疗。” 任何一个改变历史的研究都是挑战历史和打破历史，这两个研究也是如此。细想起来，这其中也打破了中国跟随和重复西方临床研究的历史。数据证明，CHANCE设计更为科学和合理。双抗时间是这5年我一直纠结的问题，也是两个团队学术的争议点，更是许多同行等待阐明的观点。如今，世界看到了最后的结果。 （文/国家神经系统疾病临床医学研究中心副主任、北京天坛医院神经内科教授 王拥军） 编辑制作：王建影
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