轻型卒中或短暂性脑缺血发作的双重抗血小板治疗及原因：CHANCE-2试验中的预先指定分析

短暂性脑缺血发作(TIA)或轻型缺血性脑卒中(minor stroke)患者在短期和长期随访中卒中复发的风险较高。许多随机对照试验探索了更有效的治疗策略来降低这些患者卒中复发的风险。目前非心源性TIA或缺血性卒中推荐抗血小板治疗，而不是抗凝治疗，根据最新指南非心源性TIA或轻型卒中推荐短期双重抗血小板治疗。心肌梗死几乎总是由动脉粥样硬化性血栓性疾病引起，而TIA或缺血性卒中则是异质性疾病，有多种可能的病因。根据TOAST (ORG 10172急性卒中治疗试验)分类，缺血性卒中和TIA可分为腔隙性(小血管疾病)卒中、动脉粥样硬化性(大动脉疾病)卒中、心源性卒中及其他病因及不明病因卒中。这些不同的分类与TIA和缺血性卒中的不同临床结果相关。尽管来自临床试验的证据表明，在急性TIA和轻型卒中中，双重抗血小板治疗优于单一治疗，但这些试验都没有根据TOAST分型预先指定分析。因此尚不清楚不同病因的患者是否均能从双重抗血小板治疗中获益。

在CHANCE-2试验(氯吡格雷用于高风险急性非致残性脑血管事件患者- II)中，我们比较了替格瑞洛加阿司匹林与氯吡格雷加阿司匹林在携带CYP2C19功能丧失(LOF)等位基因的轻型卒中或TIA患者中的作用。我们发现替格瑞洛联合阿司匹林与90天内卒中复发终点的相对风险显著降低(23%)相关，并且这种药物联合治疗不会增加中-重度出血风险。在目前预先指定的CHANCE-2试验的探索性分析中，我们研究了替格瑞洛加阿司匹林与氯吡格雷加阿司匹林在不同原因的TIA或轻型卒中中的疗效和安全性，并搜索了不同原因治疗的相互作用。

方法

研究设计和患者

本研究是对研究者发起、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的CHANCE-2试验的预先分析。符合以下标准的患者入组:(1)年龄≥40岁;(2)轻型卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评分≤3分)或高危TIA(年龄、血压、临床特征、病程、糖尿病评分≥4分);(3)在症状出现后24小时内能够接受研究药物;(4)携带CYP2C19 LOF等位基因，CYP2C19 LOF等位基因包括至少两个*2或*3等位基因(*2/*2、*2/*3或*3/*3)的代谢不良者或一个*2或*3等位基因(*1/*2或*1/*3)的中间代谢者;(5)签署知情同意书。主要的排除标准是心源性栓塞和随机分组前72小时内抗凝和双重抗血小板治疗。该试验的全部细节此前已公布。

参与者随机(1:1)分到替格瑞洛-阿司匹林组（安慰剂-氯吡格雷加180mg负荷剂量的替格瑞洛，随后在第2-90天每天两次，每次90mg）或氯吡格雷-阿司匹林组（安慰剂-替格瑞洛加300mg负荷剂量氯吡格雷，然后在第2-70天每天75 mg）。在中国国家神经系统疾病临床研究中心统计数据中心采用随机排列固定大小块法集中生成随机化序列。随机化计算机程序根据每个临床中心内治疗组分布的现状和治疗分配的总体平衡来确定治疗分配。在随机分配后，尽早对患者进行研究干预。

该试验获得北京天坛医院伦理委员会(机构审查委员会批准号:KY2019-035-02)和所有参与中心的批准。所有患者或其代表在入组前提供书面知情同意书。本文遵循CONSORT(报告试验的综合标准)报告指南。由于伦理和法律的限制，本研究的患者水平数据不能共享。然而研究人员可以通过直接联系通讯作者获得汇总数据，以便重现结果或复制该过程。

数据收集和病因分类

入院后，患者的人口学特征、心血管危险因素、病史、体格检查结果、实验室检查结果、治疗情况、卒中前改良Rankin量表、美国国立卫生研究院卒中量表，以及年龄、血压、临床特征、病程、糖尿病评分等基线数据由参与医院训练有素的神经科医生当面访谈收集。遵循指导委员会制定的标准数据收集协议。所有患者在住院期间均接受标准影像学检查，即脑磁共振弥散加权成像序列、颅内(磁共振血管造影或计算机断层血管造影或数字减影血管造影)和颅外(颈动脉超声或增强磁共振血管造影或计算机断层血管造影或数字减影血管造影)血管造影。心律检查(心电图或24小时动态心电图)和心脏结构成像(经胸超声心动图)。影像数据是以医学电影格式从各个数字成像和通信中心收集。从每个中心收集颈动脉超声、心电图或超声心动图数据的诊断报告。根据TOAST分类，所有患者均被分为大动脉动脉粥样硬化（LAA）、心脏栓塞、小血管闭塞（SVO）、其他原因的卒中和病因不明的卒中（SUE）。TOAST分类是根据患者的医疗记录和一项或多项诊断检查的结果确定的。TOAST标准在TIA患者中的应用方法已有报道。由于CHANCE-2试验在筛查访问时排除了可能为心源性栓塞卒中的患者，因此本分析主要使用了3种TOAST分类(LAA、SVO和SUE)。住院期间新诊断心房颤动的患者归类为心源性栓塞，排除在本研究之外。此外其他原因的卒中患者也被排除在外。将SUE患者进一步分为完全评价型和不完全评价型。临床和影像学资料的解释及TOAST分型由北京天坛医院天坛神经影像中心经验丰富的神经科医生集中完成。图像分析方案和方法的细节已在前面报道过。

结果评估

主要结局是在90天发生新发的缺血性或出血性卒中。次要结局是30天内的新发卒中、复合血管事件(卒中、TIA、心肌梗死和血管性死亡)、缺血性卒中和致残性卒中(随访改良Rankin量表评分≥2，范围为0-6，评分越高反映预后越差)。主要安全性结果是根据链激酶和组织纤溶酶原激活剂在闭塞冠状动脉中的全球应用标准，在90天时定义为严重或中度出血。次要安全性结果为随访90天的任何出血、死亡、不良事件和严重不良事件。

统计分析

连续变量用四分位数区间的中位数表示，分类变量用频率和百分比表示。治疗组间二分结果的比例差异及其相应的95%置信区间基于Newcombe进行估计，并按病因分类进行分层。Kaplan-Meier分析用于计算每种病因分类在90天随访期间主要结果的累积发生率。当存在多个相同类型的事件时，在模型中使用到第一个事件的时间。在试验结束或非血管死亡时，对研究期间没有发生任何事件的患者的数据进行审查。对于每个模型，通过在模型中按时间测试治疗的相互作用来评估比例风险假设。我们通过在Cox模型中包括治疗、亚组和按亚组相互作用治疗的术语来评估治疗分配和病因分类之间的相互作用。所有统计分析均使用SAS统计软件9.4版（SAS Institute Inc，Cary，NC）进行。所有测试都是双侧的，P<0.05被认为具有统计学意义。

结果

患者人口统计和基线特征

在2019年9月23日至2021年3月22日期间，共有6412名在CHANCE-2试验中携带CYP2C19 LOF等位基因的轻型卒中或TIA患者入组。其中排除了66例因新诊断房颤而发生心源性栓塞患者和10例住院期间发生其他原因确定的脑卒中患者。LAA患者1696例(26.8%)，SVO患者1750例(27.6%)，SUE患者2890例(45.6%)。患者流程图如图1所示。纳入和未纳入患者的基线特征和临床结果见表S1。不同TOAST分类和治疗分配患者的基线特征见表。按病因亚型分层进行各种诊断调查的患者比例见表S2。

图1 CHANCE-2试验的患者流程图（氯吡格雷治疗急性非致残性脑血管事件高危患者II）

表  不同治疗方式及不同脑卒中病因患者的基线特征

疗效结果

如图2所示，LAA患者3个月卒中复发风险最高(10.2%)，其次是SUE(5.4%)和SVO(5.3%)。替格瑞洛-阿司匹林和氯吡格雷-阿司匹林对LAA和SUE（HR，0.80[95%CI；0.58-1.10]；P=07.1）患者中具有相似的效果，但在SVO患者中，替格瑞洛-阿司匹林比氯吡格雷-阿司匹林更有效（HR，0.51[95%CI：0.33-0.79]；P=0.002）， 治疗×TOAST亚型交互效应P=0.08。缺血性卒中和复合血管事件(包括缺血性卒中、出血性卒中、TIA、心肌梗死和血管性死亡)的结局也观察到类似的结果。对于致残性卒中，替格瑞洛-阿司匹林和氯吡格雷-阿司匹林在所有TOAST亚型患者中具有相似的效果。不同病因、不同治疗方案的患者新发卒中累积风险见图3。在SUE患者中，与接受完整评估的氯吡格雷-阿司匹林治疗相比，替格瑞-阿司匹林治疗降低了卒中复发的风险(3.7% vs 5.8%;Hr, 0.61 [95% ci, 0.41-0.92];P=0.01)，但不完全评估组无明显差异(7.8%对6.0%;Hr, 1.09 [95% ci, 0.61-1.92];P = 0.33;表S3)。

图2替格瑞洛-阿司匹林与氯吡格雷-阿司匹林与不同脑卒中原因分层临床结果的关系

图3 不同脑卒中病因患者脑卒中累计发病率

安全结果

替格瑞洛-阿司匹林组和氯吡格雷-阿司匹林组在不同原因卒中患者中重度或中度出血发生率相似(LAA患者为0.3% vs 0.1%;SVO患者为0.6%，SVO患者为0.7%;SUE患者分别为0.1%和0.2%;治疗×病因亚型相互作用P=0.47;图2)。对于死亡的安全性结果也观察到了类似的结果。然而与氯吡格雷-阿司匹林治疗相比，替格瑞洛-阿司匹林治疗增加了SVO和SUE患者的任何出血风险，其交互作用不显著（治疗×病因亚型交互作用P=0.18；图2）。风险比为3.56 (95% CI, 2.04-6.22);P<0.001)， SVO患者为2.01 ([95% CI, 1.36-2.95];P<0.001)。然而与氯吡格雷-阿司匹林治疗相比替格瑞洛-阿司匹林治疗并未显著增加LAA患者出血的风险(HR, 1.59 [95% CI, 0.87-2.90];P = 0.13;图2)。

讨论

与CHANCE-2意向治疗人群的总体结果一致，在不同TOAST亚型患者中，替格瑞洛-阿司匹林与氯吡格雷-阿司匹林预防新发卒中的有效性和安全性相似。TOAST分型间无显著交互作用。

与最近国际TIA registry.org项目涉及TIA和轻型卒中人群类似，在CHANCE-2试验中，LAA患者在不同卒中原因中卒中复发的风险最高。CHANCE-2试验随访90天内卒中复发率(6.8%)与之前的临床试验相似;然而，这一比率远高于TIA registry.org项目(2.8%)。这种差异的一个可能解释是中国卒中人群颅内动脉狭窄的比例较高，这与卒中复发的高风险相关。在CICAS研究(中国颅内动脉粥样硬化)和SOCRATES试验(阿司匹林或替格瑞洛治疗急性卒中或短暂性脑缺血发作和患者结局)中观察到这种较高的风险。CHANCE-2试验将携带CYP2C19 LOF等位基因的轻型卒中和高危TIA患者纳入入选标准(年龄、血压、临床特征、病程、糖尿病评分≥4)，属于高危患者亚组，进一步解释了CHANCE-2试验中卒中风险特别高的现象。在该分析中当比较替格瑞洛-阿司匹林和氯吡格雷-阿司匹林治疗时，我们发现SVO患者的复发性卒中相对减少49%（HR，0.51[95%CI，0.33-0.79]；P=0.0002），而在整个CHANCE-2人群中，卒中复发的相对减少23%（HR，0.77[95%CI；0.64-0.94]；P=0.008）。

在腔隙性卒中或SVO患者的二级预防中，已经研究了各种抗血栓治疗方案作为阿司匹林的替代方案。此前SPS3试验(Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes)探讨了双重抗血小板治疗腔隙性梗死的疗效和安全性，结果显示，长期氯吡格雷-阿司匹林治疗并没有显著降低卒中复发的风险，反而显著增加了出血和死亡的风险。考虑到CHANCE试验的影像学亚组分析，短期双重抗血小板治疗的最大获益可能发生在多发性梗死患者，而不是单一腔隙性梗死为主的患者。腔隙性梗死患者可能对抗凝治疗没有反应，因此之前尚未在这一单独人群中评估抗血小板治疗与抗凝治疗相结合的双途径抗血栓治疗。PACIFIC-Stroke(通过口服药物BAY 2433334 -非心源性卒中研究通过抑制FXIa进行抗凝2期项目)2b期试验的结果表明，腔隙和皮层下梗死人群可能不会从抑制因子XIa治疗中获益。目前的研究结果表明，基因引导的抗血小板治疗可能是在腔隙性卒中患者急性期预防卒中的潜在治疗策略。

在接受完整评估的SUE患者中(已确定的原因≥2个或评估为阴性的患者)，替格瑞-阿司匹林治疗相对于氯吡格雷-阿司匹林治疗可使卒中复发风险降低39% (HR, 0.61 [95% CI, 0.40-0.92];P = 0.03)。与CHANCE-2的总体人群相比，这一风险降低幅度更大。SUE的发病机制多种多样，包括心房性心脏病、未识别的心肌梗死、卵圆孔未闭、非狭窄性动脉粥样硬化斑块、癌症和血管病变。以往的研究表明，在长期无创动态心电图监测后，阵发性心房颤动在最近发生的隐源性卒中或TIA患者中很常见，未确诊的心房颤动是许多隐源性卒中的疑似原因。基于这些信息，2个主要的随机临床试验，NAVIGATE ESUS试验(利伐沙班与阿司匹林对近期不明来源的栓塞性卒中患者的卒中二级预防和系统性栓塞预防)和RE-SPECT ESUS试验(达比加群酯对不明来源的栓塞性卒中患者的卒中二级预防)，目的是比较非维生素K拮抗剂口服抗凝药物与阿司匹林对近期不明原因栓塞性卒中患者的疗效。不幸的是，无论是NAVIGATE ESUS试验还是RE-SPECT ESUS试验都没有证明抗凝治疗能减少卒中复发。近年来越来越多的研究证实，亚临床动脉粥样硬化斑块是隐源性卒中的重要原因，抗血小板治疗可能更适合于该卒中亚型的卒中预防。我们的研究表明，基因引导的双重抗血小板治疗对隐源性卒中有更大的获益，为未来针对这一特定卒中原因的抗血小板治疗的临床试验提供了更多的数据和证据。

基因型引导的双重抗血小板治疗对LAA患者的获益并不像我们预期的那么大。根据卒中复发预防指南，对于近期缺血性卒中或TIA合并严重症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的患者，建议短期双重抗血小板治疗(氯吡格雷和阿司匹林)加积极的危险因素管理。此外长期双重抗血小板治疗(西洛他唑和氯吡格雷/阿司匹林)可以预防颅内动脉狭窄患者卒中后复发性卒中，正如西洛他唑卒中预防研究抗血小板联合试验的一个亚组所表明的那样。尽管在PRINCE试验(急性非致残性脑血管事件血小板反应性)的II期试验中有一种趋势显示轻微卒中或TIA合并LAA的患者从替格瑞-阿司匹林治疗中获益比从氯吡格雷-阿司匹林治疗中获益更多，但这一趋势在CHANCE-2试验中并不显著。这种差异可能部分解释如下:首先，与PRINCE试验不同，CHANCE-2试验只包括CYP2C19 LOF等位基因携带者。其次，采用不同的分类，PRINCE试验采用SSS-TOAST (缺血性卒中病因分型诊断标准停止卒中研究-急性卒中治疗Org 10172试验)，CHANCE-2试验采用TOAST。与最初的TOAST分类相比，SSS-TOAST的一个主要变化是，认为引起轻度狭窄(狭窄<50%)的突出动脉粥样硬化是LAA相关卒中的可能来源。第三，使用的阿司匹林剂量略有差异（PRINCE，每天100 mg，CHANCE-2，每天75 mg）。尽管两项试验的结果不一致，但我们认为CHANCE-2试验的大样本量可以提供更具说服力的证据。

抗凝和抗血小板联合治疗是LAA患者的另一种有前景的治疗方法。COMPASS试验(使用抗凝策略的人的心血管结局)发现，与阿司匹林单独使用相比，FXa抑制和阿司匹林联合使用在稳定的冠状动脉和外周动脉疾病患者中预防卒中的效果更好。PACIFIC-Stroke研究的事后分析显示，在抗血小板治疗的基础上使用asdexian抗凝，可主要减少与动脉粥样硬化相关的卒中。动脉粥样硬化是一种复杂的炎症性疾病;不稳定的斑块特征和血流动力学受损也可能导致卒中复发的高风险。此外，抗血栓治疗在复杂炎性疾病中的作用有限。虽然替格瑞洛-阿司匹林在降低轻度卒中或TIA患者的高血小板反应性方面是安全的，而且优于氯吡格雷-阿司匹林，特别是在CYP2C19 LOF等位基因携带者中，但这种血小板反应性的降低不足以显著降低卒中复发的风险。根据以往的研究，即使在症状性颅内动脉粥样硬化狭窄（LA最主要的病因）患者进行抗血小板治疗后，复发风险也高得令人无法接受（5%-10%）。包括抗血小板和抗炎药以及改善灌注在内的联合治疗或更强化的抗血小板治疗（三联抗血小板治疗）可能比单一治疗更有效。

局限性

尽管本研究是第一个比较基因引导双抗血小板治疗TIA和不同卒中原因的轻微卒中，并使用集中卒中TOAST分类数据的研究，但仍有一定的局限性。首先，12%的患者的病因评估不完整，这可能大致偏倚。然而这一比例远低于其他一些类似研究。其次CHANCE-2试验中的所有患者都是中国人，LAA的患病率很高，这可能限制了研究结果对其他人群的适用性。第三，交互作用检验不显著，不同原因之间观察到的疗效差异可能是偶然的。

结论

在这项预先指定的CHANCE-2试验分析中，替格瑞洛-阿司匹林与氯吡格雷-阿司匹林在不同病因的患者中预防新发卒中的有效性和安全性是一致的。脑卒中病因对基因引导抗血小板治疗获益的影响有待进一步研究。