卒中或TIA后双抗治疗多久才合适？

大多数患者在TIA或小卒中后卒中复发风险极高，其中很大部分患者是在症状出现48小时内复发卒中。因此，及时有效的卒中预防是至关重要的。抗血小板治疗已证明是预防动脉粥样硬化性卒中的主要方法。现有大量关于阿司匹林+其他抗血小板药物(双嘧达莫、氯吡格雷)作为双抗治疗(DAPT)的大型随机对照试验研究(RCTs)。2014年AHA/ASA卒中指南对双抗治疗进行了更新和推荐：轻度缺血性卒中或TIA发病24h内可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，并持续用药90天(Class IIb；level B)。

然而，尚不清楚持续双抗治疗90天对于每个患者是否都是最优的治疗方式。以往几个关于缺血性心脏疾病的试验和荟萃分析已表明，DAPT超过1年可显著降低支架血栓形成的风险和心肌梗塞后药物洗脱支架位置的主要不良心脑血管事件。

然而，很少有荟萃分析评估阿司匹林+氯吡格雷DAPT卒中的获益和风险。因此，本荟萃分析旨在评估DAPT预防卒中复发的有效性和安全性以及影响双抗治疗的有效性和安全性的决定性因素，研究者还对持续双抗治疗进行了分层分析。该荟萃分析包含的9个随机试验共纳入21923例患者，平均年龄为64岁，随访时间范围从7天到3.4年不等。

持续DAPT的分层分析表明，短时间(≤3个月)持续DAPT可显著降低卒中复发风险(下降了34%)，缺血性卒中复发风险降低41%(RR：0.59; 95%CI：0.44–0.80；I2 = 12%)，主要血管事件风险降低30%(RR： 0.70; 95% CI：0.60–0.82; I2 = 0)；并且不增加颅内出血风险(P > 0.05)。长期(≥1 年)DAPT不可降低卒中复发风险(RR：0.92; 95% CI： 0.83–1.03；I2 = 0)。然而，长期DAPT可降低缺血性卒中复发风险(RR： 0.88; 95% CI：0.78–0.98；I2 = 0)和主要血管事件风险(RR： 0.90；95% CI：0.82–0.99；I2 = 0)，但是会增加主要出血(RR： 1.90; 95% CI：1.46–2.48; I2 = 57%)和颅内出血的风险(RR： 1.61；95% CI：1.09–2.37；I2 = 0)(如下图)。

卒中或TIA后短期DAPT与长期DAPT比较

由该荟萃分析可知，相比于卒中或TIA后单用阿司匹林治疗，短期双抗治疗(DAPT)可显著降低缺血性卒中复发和主要血管事件的风险。长期双抗治疗仍然是有效的，但是长期DAPT增加主要出血和颅内出血的风险。因此，短期DAPT比DAPT更有利卒中患者的二级预防。然而，疗效的差异可能受到多种因素的影响，如启动治疗的时间，卒中类型和纳入研究的患者等。

以往研究发现，长期DAPT未降低血管事件的发生反而增加了主要出血卒中的风险。不同于以往的试验，本研究分析显示，尽管这些长期DAPT会受到几个因素的影响，但是长期DAPT仍然是有效的。研究设计良好的临床试验需要比较持续DAPT预防卒中复发的有效性和安全性差异。欧洲心脏病学会指南推荐：短期(≤6个月)DAPT需要考虑稳定性冠状动脉疾病患者的高危出血风险，但是长期(＞6个月)DAPT的更需要考虑患者的高缺血性风险和低出血性风险。在未来的研究中，需要进一步确定长期双抗治疗哪一类卒中复发患者的出血风险更高和哪一类卒中复发患者的缺血性风险更高。

总而言之，与单抗治疗相比，短期双抗治疗对于降低缺血性卒中复发和主要血管事件是有效而且安全的。

来源：European Journal of Neurology 2016, 23: 1051–1057

转自：卒中ASA管理