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小腿发凉怕风,上半身出汗-桂枝加黄芪汤

 李香愚 2018-05-24
☆又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。
☆诸病黄家,但利其小便;假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。
桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚黄芪二两 

黄汗之病名,当是汗出粘衣,衣襟染黄而得。

师曰:病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水,其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗;正水,其脉沉迟,外证自喘;石水,其脉自沉,外证腹满不喘;黄汗,其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。
沉主有水,迟或主寒,或主津液大伤,或主气血不通,本条应指湿邪胶着致气血不通。身发热、汗出为营卫不和,主要是卫气不和,故后见以桂枝汤解肌。胸满、四肢头面肿为有水饮,久而饮郁化热,湿热共患为痈脓。

脉浮而洪,浮则为风,洪则为气。风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞,气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈,恶风则虚,此为风水;不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多诞,此为黄汗。
风强为隐疹,风邪致卫表闭郁,邪毒发为隐疹。痒为泄风,后面历节病说筋缓名曰泄,泄风当然不能指筋缓,但可以指卫气缓,结合后句久为痂癞,可知体表有虚,邪郁结久而成痂。气强则为水,相当难理解.气强可能意指身体津液与热气仍盛,津液郁积成肿,则难于俯仰,若风与气相搏,津液浮而上,身体现浮肿,可汗出而愈,大概说的是皮水。恶风为表虚,为风水。
如果不恶风,小便通利,上焦有寒,则为黄汗。汗出不恶风通常为阳明热,上焦有寒则进行了排除,加之后所见两胫足冷,腰髋驰痛,知病仍在外,营卫不和汗出小便不利,也有五苓散证之可能,此处小便通利,排除饮郁有热但这个解释相当牵强,因为后文就说桂枝加黄芪汤小便不利为常见。
为何曰"气强则为水"?
恶风者,小便通利,是为何意?为何后头又言小便不利?

黄汗之病,两胫自冷;假令发热,此属历节。食已汗出,又身常暮盗汗出者,此劳气也,若汗出已,反发热者,久久其身必甲错。发热不止者,必生恶疮。若身重,汗出已辄轻者,久久必身目闰。目闰即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗,桂枝加黄芪汤主之。
黄汗之病最大的特点是两胫自冷,胫冷的原因可能因湿邪胶着致气血不通,与脉迟相对应。自冷言与太阴厥阴少阴少阳之冷有别。同样是两胫发冷但也有多种情况,先对比历节病说,历节病是筋骨寒湿。又对比劳气病来说,劳气病食已汗出,常暮盗汗为阳明汗出,虚劳。若汗出已反发热者,汗出当热退,此为外证,汗出反发热,为热在里,久久必生甲错甚至恶疮,为有淤热,或是血淤或是湿热淤。(麻黄连轺赤小豆算是例子吗?)。若身重,汗出已则轻者,身重为有水饮,有饮不能发汗,虽发汗病减轻,但久久必致激动水饮而身目瞤动,如苓桂术甘条,目瞤即胸中痛也很不好理解,只能参考去桂加苓术条,心下满微痛,参考苓桂术甘条起则头眩,是水饮冲逆而。这么长一大段说了历节汗出、说了劳气汗出、说了淤热汗出、说了饮重汗出。还没讲到黄汗,到目前为止我们对黄汗的了解是:粘汗出、两胫自冷、身发热、胸满、四肢头面肿、上焦有寒、口多涎、脉沉迟、不恶风、小便通利。直到现在黄汗病的面纱还是没有揭开。
从腰以上必汗出………桂枝加黄芪汤主之这段重点写黄汗病本身:又从腰以上必汗出,发热汗出;下无汗,腰以上汗出,下无汗这是黄汗的重要特征,很具鉴别性,四肢肿,两胫自冷;腰髋驰痛,驰痛,与紧痛对应,不单有寒,还有湿之意。如有物在皮中、脉沉迟、胸满四肢头面肿口多涎都是水湿为患造成的,从涎来看,这水饮偏寒。剧者不能食,不能食与不欲食不同,胃气基本无伤,但饮重疼痛而不能食。又兼发热胸满而烦躁,言其苦。小便不利,同是里有水饮为患,里外皆有水饮,以外为重.桂枝加黄芪汤主之。
腰以上汗出,下无汗,身发热,不恶风,四肢头面肿,两胫自冷,上焦有寒,口多涎,胸满,脉沉迟,腰髋驰痛,小便通利,严重者小便不利。可将病情分为两组在表的水饮象为一组,发热汗出象为一组。发热汗出为机体欲使病从外汗出而解,但因湿邪胶着而使病不得出而解,证在卫分,里未不和。不恶风者,为湿邪胶着故。小便通利是身体欲使病从小便解,其甚者小便也不通利,其人苦甚。总的来说,黄汗病是湿邪在外胶着不通,营卫不和之病。此病虽汗出但却因湿邪胶着于外而不解。必须以黄芪实表并去表之邪,再以桂枝汤调和营卫而使病邪从外而解。

诸病黄家,但利其小便;假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝加黄芪汤主之。 
黄家为湿热郁积,通常利其小便而解。脉浮当以汗解,这是简文,略去了表虚汗出的情况(注:未必恶风),以黄芪实表去表邪,桂枝汤调和营卫而解。等于扩大了桂枝加黄芪汤的诊治范围,不仅偏于寒的湿着外黄汗病能用,其他营卫不和,湿邪胶着的病,桂枝加黄芪汤亦主之。
黄芪:味甘,微温,主治痈疽久败疮,排脓止痛,大风癞疾,五痔,鼠瘘, 补虚,小儿百病
主要是治表虚且去表之顽湿顽邪。

黄汗病与历节病是要对比着看的。以下是关于历节的条文:
味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄;咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯。枯泄相搏,名曰断泄。荣气不通,卫不独行,荣卫慎微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷。假令发热,便为历节也。    
筋骨有伤,成断泄,先有荣气不通,后致卫气不行看来筋骨当归为荣气之属。荣卫行,三焦御,御:使马也,三焦为元气所御,营卫不行,则三焦不通,元气失其御所,则四属断绝,四属当是指子午卯酉,是元气发挥作用的四个关键节点,气血脏腑失却流转,脏腑气血本身没有出现问题,但元气不化气血脏腑也要失却流转而致病,此病在筋骨,筋骨断泄,寒湿结而内注治以乌头汤。独足肿大,寒湿下注则足肿大、粘汗出,这里的“黄汗”,是冠名形似黄汗,实则为寒湿,其同黄汗粘,染衣。胫冷因营卫不行,此时身体如有抵抗欲逼邪外出,表现出发热,则命名为历节病。也就是说黄汗出本身是湿邪胶着于表,营卫不和。对比历节胫冷,独足肿大的寒湿下注。前者黄汗病是病位在外,后者历节病是筋骨有伤,营卫不周,寒湿下注而见粘汗出。这个粘汗可能集中在下肢多见,而黄汗是腰以上汗。用乌头汤方治,可见整体还是寒湿为主的,否则绝不可用乌头。
问题:四属断绝是什么意思?

病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。
乌头汤方 治脚气疼痛,不可屈伸。麻黄  芍药  黄芪各三两 甘草(炙) 川乌五枚(口父咀,以蜜二升,煎取一升,即出乌豆) 
寒湿入筋骨,故不可屈伸,疼痛。寒湿下注以脚为重,故历节病独足肿大,胫冷。有芍药无桂枝,营气不和致营卫不利。麻黄治闭,除徵瘕积聚。黄芪实表去表邪,芍药养营,川乌去寒湿。

汗出入水中,如水伤心。历节黄汗出,故曰历节。
历节病筋骨断泄,营卫不周,营卫不谐则发热汗出,此营先伤,卫后伤。不同的汗出入寒湿之中,汗为心之液,水伤心意为寒湿入汗。因骨节为病,此寒湿汗多从骨节而出,整条意思四个字概括是筋骨寒湿  


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