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六、厘定征候，重新认识 《伤寒杂病论》虽为仲景手笔，而今之《伤寒》曾流散民间，私相授受，辗转抄录，复经王叔和整理成册，虽功绩卓著，然不无错漏之嫌，或因古文质朴，义有未详者，故对某些条文，或某方所主之病证，实有厘定之必要，厘定之法，可从考据入手，亦可从临术实践入手。往往厘定证候之日，便是拓展经方运用之时，今从临床实践举例如下。 如71条“太阳病发汗后……若脉浮小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。此为太阳蓄水证，用五苓散化气行水，势所必然。 然72条“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。本条但曰烦渴，未及小便利否，历来注家多将本条与71条对勘，谓本条省略了小便不利之主证。 笔者每读至此，常掩卷自忖，设果如注家之言，则本条与71条何异？似无并存之必要。 若本条即以烦渴为主证，又用五苓散主之，则渴从何来？是必膀胱气化不行，津液偏渗于前，而能正常运行之津液减少，津少必渴。然而渴饮无度，必小便频多，方能水津平衡，愚以为此即72条消渴之真谛。 诚然临床实际中，确有部分病例烦渴不止而小便频多，究其成因，较为复杂，其中有津液运行失常而致者，用五苓散通阳化气，从而津液运行复常。正合《素问·灵兰秘典论》:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。 可见膀胱气化功能正常与否，其义有二：首先膀胱所藏之津液，在气化作用下，复归津液运行之轨道，其浊者，排出体外，反此为病，见前71条所述之证。 再者，膀胱所藏津液，其来源大致有：小肠泌别清浊，而渗入膀饮胱；饮入于胃，由脾上输于肺，由肺而通调水道下输膀胱；肾为水脏，对膀胱有供养和促进作用，源流若是，而膀胱能藏与否，亦赖其气化功能，若膀胱气化不健，津液失藏，则必然小便频多，而烦渴不止。“以五苓散复气化之职，即所以能藏津液，惟其津液能藏，则渴止而水泉有所制约，《素问·脉要精微论》曰:‘水泉不止者，是膀胱不藏也’，令人群疑冰释”。[4] 此论似乎不经，然观《金匮要略》肾气丸既主虚劳小便不利，又主消渴，小便反多，饮一斗，溲一斗，证候相反，而温肾化气则一，是治在水脏。而五苓散既主小便不利，又主消渴小便频多，是治在水腑，异曲同工，其妙无穷。 有患者某，女，43岁，住院号40094。渴饮不止，日至万余毫升，小便清长，日至五千余毫升，已排除糖尿病，中医诊断为消渴，复因兼胃病多年，故投五苓散合茯苓甘草汤，治疗三十三天，诸症消失出院，随访未见复发。 又如152条“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。悬饮证而用十枣汤攻逐，自无异议。 “表解者，乃可攻之”，亦为临床所证实，然则所兼表证为何性质？ 笔者于1980年至1982年初，经二十余例住院病者观察，认为非一般所谓风寒、风热表证， 十分难以解除，分析患者发热、恶寒、汗出、头痛等，“为悬饮之表象，或外证”，病机为“饮阻胸膈，三焦失和，枢机不运，风木渐欲化火”，宜“和解枢机，化饮散结，兼从阴分透邪之法”，方用柴胡桂枝干姜汤化裁。 曾治一饶姓女，住院号42642，不惟悬饮之表象解除，而且未用攻逐之法，悬饮亦愈[2]。其后又以此法治疗数例，仍有效果。可见厘定证候，或依原来之治法，或借石他山，是为经方之运用，另辟蹊径。 七、复用经方，便是新法 经方配伍，往往药味较少，故功效较为单纯，若病情相宜，运用得当，每能效于桴鼓，因而有谓用经方需按经方之法，不得随意变更者，诚然经方之优点，仍需继承，对解决临床问题仍有现实意义。 然则经方以至今日，时移世易、生态环境、气候条件、社会因素、物质生活、文化教育，无不有所变更，故人群之疾病，古今难以完全相同，此所以用经方而需发展经方之来由。 笔者酷爱经方，然不主张死守之，前文已有表露，今言复用经方，便是新法者，正以经方配伍谨严，功效单纯，而予复用经方，治疗复杂之病，带来有利条件，有时二方或三方相合而药物不过十味左右，而适应范畴，则不大相同。 如前述四逆散合五苓散治疗乙状结肠冗长症，五苓散合茯苓甘草汤治疗消渴之类，是单一经方难以为功者。 至于复用之原则大体如下：1. 上下病情歧异，2. 脏腑病变不同，3. 兼证明显，4. 表里寒热不一。如此则选择相应之经方复用。 如桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤之类，乃仲景示范在先，而柴胡陷胸汤、柴苓汤（即小柴胡汤合五苓散）之类，是后人所发挥，以此为鉴，则复用经方必能变幻无穷。 笔者常合小陷胸汤、大黄黄连泻心汤、桔梗汤治疗肺热痰盛，兼阳明燥热；小陷胸汤合栀子豉汤治肺热胸痛；半夏泻心汤合枳术汤治胃病心下痞硬而痛；五苓散合小半夏汤治寒饮吐泻；真武汤合麻杏甘石汤，治下焦阳虚水泛，上焦痰热之咳喘；真武汤合五苓散治慢性肾炎水肿，有尿毒症者，并用大黄附子细辛汤灌肠等等，确能提高疗效。 笔者于病房工作期间，曾治慢性肺源性心脏病较多，其中有属下焦阳虚，上焦痰热者，见咳嗽痰多色黄，或白而粘稠，喘息不能平卧，紫绀，恶寒肢冷，小便短少。全身浮肿，心悸不安，脉虚数，或沉微，舌苔白等证。 若清化痰热，则益虚其真阳，若温阳利水，则痰热更重，施治颇为棘手，疗效不佳。后以真武合麻杏甘石汤，虽难以根治其病，然则确能提高疗效。 如吴某，男，66岁，证候与上述略同，处方为：制附片10g，茯苓30g，白芍10g，焦术10g，干姜10g，麻黄10g，杏仁10g，甘草5g，黄芩30g，鱼腥草30g。 治疗一月左右， 咳嗽稀少，活动则微喘，浮肿消失，缓解出院。犹须说明者，方中并无石膏，何谓麻杏石甘汤？ 盖以石膏大寒而质地沉凝，量少则无效，多则副作用明显，故取轻清上浮之黄芩、鱼腥草以代之，以为权变之法，黄芩虽重至30g，实践证明并无毒副作用，何况病轻则减。 至于经方复以时方，则前景更为广阔，而原理与前述略同，故不赘述。 八、但师其法，不泥其方 对《伤寒》之运用，有更为超脱者，即但师其法，而不泥其方。 仲景对此已有提示，如“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（277）。是说太阴虚寒证，根据病情轻重，可酌情使用理中、四逆类方，并未指明某方主之。 又如“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”（259）。说明对寒湿发黄，务在温阳散寒除湿，其方可酌情选用，或自拟其方。 再如“病痰饮者，当以温药和之”[5]，乃示温化之法，而不定其方剂。 以上为但师其法，而不泥其方药。更有仅师六经辨证之法，而不泥其具体治法方药者。 如“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈”（49）。 说明表病误下，以致表里俱虚，而出现身重、心悸，或兼表证未解，然不可发汗，以虚其虚。“须表里实”，则可表里证俱解。 如何实其表里？必“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（16），可见治法与方剂可相机而投。 大论精神如此，而临证之际，医者务须发挥创造性思维。 有李某，女，64岁，从足至腰部满布紫癍一年。患者于三年前确诊为膀胱癌，作部分切除术，继以膀胱局部化疗三年。 于一年前发现足部瘀癍扩散，渐至双膝关节，愈发愈多，融合成片，呈深紫色，足背近似黑色。三个月前仍向上发展，直达腰部，色深红带紫，几无完肤。 西医曾作多种检查，诊断为“毛细血管扩张性紫癜”，服“止血芳酸”之类，不能控制其发展。伴微痒不痛，口干不欲饮，多饮则恶心，大便秘结，三日一行，微咳有痰，足底疼痛，不任远行，脉弦，舌苔白薄。 考“发癍”一证，多属胃热炽盛，波及营血，血热妄行所致。而发癍之论治，非《伤寒》学所长，乃温病学之能事。 因思叶天士论癍：“如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非阴癍即虚癍”[6]。 此例与叶氏所言较为相合，唯癍色略有不同。盖叶氏之论，病在初发，血络受伤未甚，而此例病程一年，癍色逐渐加深，故不得以癍色而否定之，是以当属虚癍。 叶氏又云：“齿缝流清血，痛者，胃火冲击也；不痛者，龙火内燔也”[6]。 齿衄与发癍，自不相同，而属热伤血络无异。此例皮肤微痒而不肿痛，更无阳明燥热之征，以理揆之，则非胃热损络，而属龙火灼伤。分析至此，则如何与六经辨证联系？ 盖病起于膀胱，又为化疗所伤，似与肾移热于膀胱有关。观“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”（293），本条以尿血为临床证象，是肾移热于膀胱，耗伤血络所致。 此案不曾尿血，而血溢肌肤发癍，是病证不同，而相火伤络之机理相同。又此案足底疼痛，与足少阴肾经相关，考《灵枢·经脉》篇：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心，出然谷之下，循内踝之后，别入跟中”。发癍与足底痛，应视为有机联系，似可印证前者之思考。 《灵枢·本脏》篇：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。此例于膀胱癌术后，继以局部化疗，内则伤其所合，令肾阴暗耗，龙火亢盛，而亢盛之火，伤及外应之腠理皮毛，络脉受其煎迫，血溢其间。此乃全部病情之机理所在。是师六经辨证原理，并参合温病学说之结果。 师法如此，则滋肾养液，活络化癍，兼以和胃为法，乃必然之势，而用方以六味地黄汤为主，是不泥其方也。 疏方于下：生地10g，山药10g，山萸肉10g，茯苓30g，丹皮10g，泽泻10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，广木香10g，砂仁10g，紫草10g，鸡血藤30g，忍冬藤30g。 上方略事加减，共服五周。瘀癍消退，惟足背部癍退后有色素沉着，精神好转，足底不痛，口干不明显，二便自调。迄今二年，未见复发。 头绪纷繁，病案未精，不揣翦陋，黾勉成章，敬请指正。 后记 本文之第八“但师其法，不泥其方”，乃近期补写，以全运用经方之途径。其中发癍病案，原依某西医院病历之诊断——“毛细血管病变”而写，今据兰州医学院许自诚教授建议：“似以毛细血管扩张性紫癜为妥”，而加以修改，谨表谢意。
参考文献 [2] 梅国强. 医论二则. 黑龙江中医杂志,1984;(1):48 [4] 梅国强. 水泉不止，膀胱不藏──浅议五苓散治消渴.上海中医药杂志，1984;(5):15 [5]《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》 [6] 叶天士《外感温热论》 猜你喜欢，点击可阅读原文： 进入主菜单点击 已发精选 可查看更多“肾病肾虚”，“两性”，“伤寒”，“医案”和对中医讨论的相关文章。 欢迎大家留言讨论 投稿请发送至：xiangru66@qq.com 新浪搜索：中医肖相如 |
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