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葛学顺 高邮市人民医院 审核：刘根焰 健康宿主吸入定植菌后通常无临床症状，细菌可被粘液、柱状纤毛清除。因此，吸入定植菌能否引起下呼吸道感染取决于吸入菌的致病性及数量、患者免疫系统和呼吸道防御功能等因素。其次，吸入含微生物的气溶胶亦可引发下呼吸道感染，如使用不清洁呼吸机导致的交叉感染。 血液播散是下呼吸道感染第三位的原因，感染通常造成双肺下叶肺炎。由下呼吸道感染引起的菌血症占12%，因此对下呼吸道感染的高热患者送检血培养，有利于发现肺部感染的病原菌。 对于下呼吸道感染的病原学诊断，国内临床医生习惯送检痰液标本用于细菌培养。但是，临床上痰液细菌培养结果经常会前后两天不一致、定植菌和致病菌不能正确的判断、培养结果与临床诊断不符合，等等这些均与痰液标本本身的特性及标本采集的质量有关。痰涂片革兰染色是当前评估痰标本质量的通用方法，通过质量评估，可以减少口咽部污染菌的影响、提高痰培养诊断的特异性。其次，痰涂片还可发现培养不能生长的细菌。 在强调痰液标本质量的前提下，痰培养的结果如何报告和审核也尤为重要，本文根据《下呼吸道感染细菌培养操作规范》，对痰培养结果如何正确报告和审核整理如下： 1.革兰氏染色报告1.1 痰标本报告原则 痰、支气管吸出物标本涂片革兰染色结果解 释应注意以下情况： a） 白细胞和优势菌（不粘附在鳞状上皮细胞上）有助于预测肺部致病菌，应该报告；b） 每个油镜视野可见大于10个或小于10个单一形态细菌并与白细胞相关（在白细胞周围，特别是位于白细胞内的细菌），有助于预测肺部致病菌，应该报告；涂片中少于1个菌/20个油镜视野的少量细菌不必报告；c） 虽然由两种致病菌同时引起的感染不常 见，但当两种形态的细菌均与白细胞相关时也应报告；d） 即使涂片未见细菌时仍有助于评价患者 状况，可能隐藏着某些特殊菌，如军团菌、 内源性真菌、结核分枝杆菌或其他可引起非典型肺炎的致病菌；e） 质量合格的标本中，涂片有正常菌群及 多种细菌（通常白细胞内有空泡或液泡），提示有吸入性肺炎，应该报告。 痰、支气管吸出物标本涂片革兰染色结果解释见表1。  2.报告有临床意义的微生物2.1应报告的病原菌 经分离鉴定，应报告的病原菌如下： a） 化脓链球菌；b） B群β-溶血性链球菌（儿童）；c） 博德特菌属，特别是支气管博德特菌；d） 奴卡菌属；e） 新生隐球菌；f ） 弗朗西斯土拉菌（高致病菌）；g） 鼠疫耶尔森菌（高致病菌）；h） 炭疽芽孢杆菌（高致病菌）；i ） 丝状真菌（排除腐生菌污染）。2.2 培养和涂片相符合时报告的病原菌 处理培养物应参考涂片的结果，应根据革兰染色所见炎症细胞和细菌的形态与培养物进行对照，当培养与涂片结果不相符时应重新读片。 当培养生长的细菌在涂片中亦和炎症细胞相关时，报告以下两种病原菌： a）肺炎链球菌，并报告药敏结果；b）流感嗜血杆菌，常规报告β-内酰胺酶。2.3 判断有临床意义数量的分离菌 以下情况可判断分离菌的数量具有临床意义： a）定性培养生长的病原菌数量达到以下情况时，判断为有临床意义： 1）在平板第2区划线仍大量生长，或培养物生长量超过1/4平板； 2）培养中少量生长且革兰染色涂片可见此形态细菌与炎症细胞相关联的病原菌； 3）在平板划线第1区生长且纯度超过90%以上时，同时革兰染色涂片可见此形态细菌与炎症细胞相关的病原菌。 b）定量培养有临床意义的数量： 1）BAL：菌落计数≥10*4CFU/mL； 2）PSB：菌落计数≥10*3CFU/mL。 注：分别计数生长有细菌的最高稀释度平板上的不同形态菌落数量，乘上稀释倍数即为此细菌的菌落数。 2.4 报告有临床意义数量的非优势菌 当培养的某种细菌达到2.3所示有临床意义的数量时，即使不是优势菌也应报告的病原菌包括： a) 卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟菌；常规应报告β-内酰胺酶试验结果；b) 只对住院患者报告的条件致病菌有： 1) 铜绿假单胞菌，并报告药敏结果； 2) 嗜麦芽窄食单胞菌，并报告药敏结果； 3) 不动杆菌属，特别是鲍曼不动杆菌，并报告药敏结果； 4) 洋葱伯克霍德菌，并报告药敏结果。 2.5 报告有临床意义数量的优势菌 生长菌达到有临床意义的数量并呈优势菌时，特别当涂片提示分离菌与多形核白细胞相关时报告的病原菌包括： a)金黄色葡萄球菌，并报告药敏结果；b) B群β-溶血性链球菌（成人）、C群或G群β-溶血性链球菌；c)单一形态革兰阴性杆菌（特别是肺炎克雷伯菌），并报告药敏结果；d)苛养的革兰阴性杆菌，通常报告β-内酰胺酶试验结果；e)脲酶阳性的棒状杆菌或分离来自ICU的患者的棒状杆菌；f )分离自免疫抑制患者的马红球菌。 3.下呼吸道感染的主要类型及主要病原体见表2。 
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