感控笔记丨胡继红：懂感染，从解读细菌药敏报告开始（上）

讲者：胡继红

整理：胡秀琼

审稿：张静

团队：SIFIC感控笔记团队

院感人员每天都要接触药敏报告，根据结果来采集数据，从而发现问题，但是微生物标本来自于全身各个部位，很复杂，使用什么方法检测？是不是所有检测到的菌都要做药敏？药敏试验受到哪些因素影响？如何报告结果？……

在SIFIC2017全国感控年会上，来自国家卫计委临床检验中心的胡继红教授就这些问题做了详细讲解。（因内容较多，我们分成上下两部分与大家共同来学习胡教授的精彩演讲）

药敏试验的主要影响因素

一、标本来源

1、无菌部位来源标本分离的细菌最具有临床意义：如脑脊液、血液、体液、骨髓、关节腔液等，分离的任何细菌均需做药敏试验。但是采集标本时有可能存在污染，如：

• 血培养分离的芽孢杆菌属、棒状杆菌属、单瓶培养阳性的凝固酶阴性葡萄球菌（不包括路登葡萄球菌）

• 无菌体液中分离的芽孢杆菌属

• 如果多次在同一部位培养出同一种细菌，也需做药敏试验。

2、正常菌群或可能污染菌来源的标本：对正常菌群或污染菌不做药敏试验

• 伤口、脓肿和来自其他污染部位标本：分离到中量或大量生长的1或2种潜在病原菌，做药敏试验；

• 呼吸道标本：支气管肺泡灌洗液/保护性毛刷是好的标本，对质量合格痰标本中分离的中量或大量生长的1或2种可能病原菌做药敏试验。

• 常见引起细菌性社区肺部感染病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌都属于上呼吸道正常菌群，没法判断是定植还是感染，不做药敏。

3、下呼吸道感染细菌培养结果报告

（1）痰培养和涂片相符合时报告的病原菌：

判断痰标本是否合格，可做痰涂片，在涂片上看到白细胞内和外有大量的单一形态的菌，将革兰染色所见的炎症细胞和细胞的形态与培养物进行对照，若培养与涂片结果不相符时应重新读片

当培养生长的细菌在涂片中亦和炎症细胞相关，要报告以下两种病原菌：

• 肺炎链球菌，报告药敏结果；

• 流感嗜血杆菌，属于苛养菌一般不做药敏，只常规报告β-内酰胺酶，如果临床需要才做药敏。

（2）报告有临床意义的微生物

• 有临床意义的数量：

• 定性培养生长的病原菌数量达到以下情况时，判断为有临床意义：

            a、在平板第2区划线仍大量生长，或培养物生长量超过1/4平方米。

            b、培养少量生长且革兰染色涂片可见此形态细菌与炎性细胞相关联的病

            原菌。

            c、在平板划线第1区生长且纯度超过90%以上时，同时革兰染色的涂片可见此形态细菌与炎性细胞相关联的病原菌。

• 定量培养有临床意义的数量，达到阈值方做药敏试验。

1. 肺泡灌洗液BAL：菌落数≥104CFU/ml

2. 保护毛刷PSB：菌落数≥103CFU/ml

3. 取最高稀释度平板，分别对不同菌落形态的细菌计数，乘上稀释倍数即为菌落数。

• 报告有临床意义数量的非优势菌

  当培养达到以上所示有临床意义的数量时，即使非优势菌也应报告的病原菌：

• 卡他莫拉菌、脑膜炎奈瑟菌，因为是苛养菌只常规报告β-内酰胺酶，不做药敏，如果临床特别需要才会做。

• 只对住院患者报告的病原菌有：

1. 铜绿假单胞菌，并报告药敏结果

2. 嗜麦芽窄食单胞菌，并报告药敏结果。

3. 不动杆菌属，特别是鲍曼不动杆菌，并报告药敏结果。

4. 洋葱伯克霍德菌，做鉴定并报告药敏结果。

• 报告有临床意义数量的优势菌

生长菌达有临床意义数量的优势菌，特别当涂片提示分离菌与多形核白细胞相关时报告的病原菌：

• 金黄色葡萄球菌，并报告药敏结果

• 对成人B群、C群或G群β-溶血链球菌都是要报的，相对苛养，不做药敏

• 单一形态革兰阴性杆菌（特别是肺炎克雷伯菌），要报告药敏结果

• 苛养的革兰阴性杆菌：通常报告β-内酰胺酶

• 脲酶阳性的棒状杆菌或来自ICU的患者：要鉴定报告药敏结果

• 分离自免疫抑制患者的马红球菌：要鉴定报告药敏结果

（3）对非致病菌的报告

很多不是致病菌，只是定植，可能只作粗略地一个报告，比如说两种以上的革兰阴性杆菌，不是苛养的，就只报告“肠杆菌科细菌”、 “非发酵细菌”，实验室认为这个菌实际上意义不是太大，只有报药敏才认为意义偏大一些。

（4）报告“分离到口咽部正常菌群”

咽拭子一定要采到脓液，才有意义

4、社区获得尿路感染临床症状白细胞和细菌的解读

• 根据临床症状、白细胞和菌落计数、菌的种类、一种或两种，如果超过三种，一般考虑污染不做鉴定，建议临床再送

• 只有菌落数符合要求，跟临床症状相符，认为是感染，才做药敏。

• 免疫低下患者，可能条件致病菌达到要求，也会做药敏。

• 没有导管的情况，要达到一定菌落数和有临床症状才做。

• 如果是插管的，跟院感关系很大，插管以后导尿管一定会有白细胞，这个不代表什么，当达到10万以上，并有临床症状，才判断可能是尿路感染做药敏。

• 手术采集的标本，只要有细菌生长都会做药敏，其它定植和污染不做药敏。

二、选择药物的敏感性是否可预测

• 如果可推测敏感，不需要检测药敏

• 如伤口分离的化脓链球菌，通常对青霉素敏感；

• 尿道标本分离的淋病奈瑟氏菌，通常对头孢曲松钠和头孢克肟敏感。

• 如果敏感性不定，需要检测药敏

• 伤口分离的金黄色葡萄球菌

• 血中分离的大肠杆菌。

三、定量培养

大量生长，通常做药敏；少量生长—是否做药敏不定

• 尿液分离的大肠杆菌数量：＞10万CFU/ml尿液中的大肠杆菌；＞1万CFU/ml清洁导管；1万CFU/ml无症状女性

• 静脉插管尖端分离的凝固酶阴性葡萄球菌：＞15个菌落，有意义，做药敏，如果小于这个数，就不报告了。

四、正常菌群存在和定量是重要的考虑因素

• 纯培养通常做药敏；

• 混合细菌生长，是否做药敏不定；

• 伤口大肠杆菌：纯培养需要药敏试验；分离的大量大肠杆菌、大肠杆菌属、枸橼酸菌属—可能是污染菌。

• 痰正常菌群中存在肺炎克雷伯菌数量：大量---做药敏试验；少量—可能是污染菌。

五、患者年龄

分离自特定年龄组的一些细菌有必要检测药敏

如：痰正常菌属 流感嗜血杆菌（中量）

• 对年轻人不报药敏

• 对2岁以下儿童要报药敏

六、独特的宿主因素

• 免疫正常：遵循一般规则

    如：浅表伤口分离的鲍曼不动杆菌：少量—不需做药敏；大量—做药敏。

• 免疫抑制病人，很多条件致病菌也需要做药敏试验。

    如：肝移植病人浅表伤口分离的少量反硝酸盐不动杆菌

• 对选择药物过敏

• 青霉素过敏病人分离的化脓链球菌对红霉素有反应，不需做药敏

• 青霉素过敏病人分离的化脓链球菌对红霉素无反应，需要做药敏

不看不知道，竟然吓一跳，原来影响药敏报告的因素这么多，那么对于抗菌药物药敏试验的方法有哪些方法？如何看懂药敏报告呢？

预知后事如何——明天继续！

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图文编辑：小小牧童

审稿：陈文森 卢先雷