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急诊成人细菌性感染诊疗专家共识——学习总结

 钱首相小泉 2021-12-07

  感染是急危重症患者最为常见的就诊原因之一,急诊科作为患者就首站,感染的处置是急诊临床工作的重要内容,急诊感染患者具体临床表现不典型、就医时间紧迫、诊断未明确、危重患者病情进展迅速等特点,急诊患者的抗菌药物便用较其他专科需要面对更大的挑战。

 1急诊感染的诊断和评估

1.1感染的诊断

2感染的评估

2.1病原学评估

急诊常见的病原菌见图1.


了解人体不同部位的常见定植菌和致病菌的分布情况,对评估可能的病原菌有 一定的参考价值,急诊常见病原菌及不同感染部位常见病原菌的分类见图2、 表1。 

此外,在启动初始经验性治疗前还需要评估耐药菌感染的风险,避免教条的根据指南和共识选择抗菌药物。需要强调的是,容易罹患感染和罹患耐药菌感染 是不同维度的问题,不应混淆 。

2.2 感染严重程度评估   对于重症感染患者,应尽早启动抗感染冶疗,可使用相对广谱的抗菌药物以覆盖最可能的病原菌。而对于非重症感染,则应充分评估可能病原微生物,采用相对保守的治疗策略 。

   在急诊科,如果在接诊早期缺乏全面的临床资料的情况下,建议使用快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)来识别重症感染的患者。qSOFA评分包括三项指标:呼吸频率≥22次/分、意识改变、收缩压≤100mmHg, 每项 1分0。如果感染所致的qSOFA评分≥2分时,死亡风险明显增加,应视为重 症感染。该评分主要用于重症感染的早期识别,具有方便、快捷的特点 。

  对于临床资料相对较全的患者(如留观、住院或ICU患者),建议采用更为详细的序贯器官衰竭评分(SOFA),如果感染患者SOFA评分≥2分, 应视为重症感染。

2 急诊经验性抗菌药物治疗原则

2.1  发病与治疗所处环境的细菌谱和耐药谱(LE)。如:经验性治疗感染性休克患 者时,若耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)当地检出率超过20% 时,则需要经验性覆盖MRSA;而急诊科或重症医学科中铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的流行病学数据和耐药情况的流行病学资料,也可为经验性选择抗菌药物提供有价值的信息。

2.2  病史和抗菌药物使用史(S)

  警惕多药耐药菌的感染:①本次就诊前90天使用过静脉抗菌药物;②本次就诊合并感染性休克;③本次就诊感染导致急性呼吸窘迫综合征;④住院时间超过5天的感染;⑤本次就诊感染发生前已经开始肾脏替代治疗。存在多药耐药菌感染风险时,例如铜绿假单胞菌或不动杆菌导致的肺部感染,需要结合当地耐药的流行病学数据,考虑选择两种不同作用机制的抗菌药物联合进行治疗。

2.3   感染部位及常见病原菌(S)

   感染部位的判断将直接影响经验性抗菌药物应用的选择和剂量,图2总结 了急诊常见感染部位和可能的病原菌,经验性抗菌药物治疗时需要充分考虑感染的部位和相应的病原菌。

2.4 病情严重程度(S)

   一般来说因感染导致的脏器功能不全,需要使用机械通气及血管活性药物等支持时提示病情危重。此类患者常需要使用广谱抗菌药物,甚至联合使用抗菌 药物,覆盖最为可能的病原体。此外,由于此类患者常合并低蛋白血症、接受大量液体复苏等情况,使用抗菌药物时需要充分考虑抗菌药物的药动学(PK)和药代学(PD)参数的改变,以感染部位抗菌药物浓度达标为目的,优化抗菌药物的使用。有条件的单位应当进行药物浓度的监测,并合理 地进行治疗剂量的调整。

    急诊抗感染治疗应当基于以上LESSS原则,详细采集病史,充分考虑宿主、 病原菌、抗菌药物的三角关系,尽量尽早正确地使用抗菌药物。此外,病原学 的留取是合理与正确使用抗菌药物的重要基础,是经验性至目标抗菌药物治疗 的必要条件。

3 规范病原微生物采集

3、1  采集    尽量在使用抗菌药物之前采集标本。血、脑脊液、关节液等需 要穿刺获得的标本, 注意有效的消毒以避免标本被皮肤或黏膜正常定植菌群污染。碘酊和氯己定的消毒效果优于聚维酮碘。对于经纤支镜留取的痰液,正确操作污染可能小 。对于经口留取的痰培养,在咳痰前1-2小时禁食,咳之前漱口,咳出深部痰液。对于尿培养,建议清洁尿道口以降低污染率。应使用 不起泡的消毒液对尿道口和邻近黏膜进行局部消毒,然后用无菌拭子擦干以 避免尿液与消毒液混合。留取时尽量减少尿流与黏膜的接触,应弃去排出尿液 的初段尿液。 

3、2 保存    最好在样本采集后1-2小时将细菌培养样本送检至微生物实验室。标本处理延迟可造成部分微生物过度生长或苛氧原体的死亡。如果延时送检无法避免,大部分标本(除了血液、脑脊液、关节液以及用于淋病奈瑟菌 培养的样本)需要储存于专用的标本储藏冰箱,4°C冷藏保存直至转运。还要避免标本干燥脱水。

3、3 送检    标本盛放于无菌、防渗漏容器,用塑料袋密封好进行送检。用 注射器采集的液态样本(例如:穿刺抽液、关节抽吸、脓肿穿刺引流),可 将注射器内采集的标本转移到另一容器后再进行转运,也可以拔掉注射器针 头并加帽后直接送检含有抽吸物的注射器。对于特殊的测试申请,或疑为罕 见病原体、高度传染性病原体、 生物恐怖病原体,送检前需要提前通知实验室 。

3、4 初步判断   痰标本的自身性状可以对病原学情况进行一定的推断。铁 锈色痰提示肺炎链球菌;砖红色痰提示肺炎克雷伯菌;黄绿色或翠绿色痰液 提示铜绿假单胞菌;脓性痰伴有恶臭提示厌氧菌;白色黏稠、难以咳出的拉丝样痰提示白色念珠菌;大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物提示棘球蚴病。

4 急诊抗菌药物初次选择后的再评估和优化治疗 

    一般来说,急诊经验使用抗菌药物后,应当在48-72小时评估抗菌药物 的疗效。特别对于使用广谱抗菌药物及联合2种及以上抗菌药物使用的患者, 应综合考虑。在抗菌药物治疗有效的情况下尽可能选择使用较为窄谱的抗菌药 物。必须注意感染的诊断有时非常困难,对于抗菌药物治疗无反应的患者, 鉴别诊断应当贯穿整个治疗过程中,充分考虑治疗无反应的原因,如:①症状并非为感染所致;②病原体判断错误:如症状为真菌、病毒等所致或为耐药菌感染所选抗菌药物无效;③ 抗菌药物疗程或剂量不足;④感染灶未能 祛 除而单纯依靠抗菌药物也将导致治疗的失败。

    抗菌药物治疗有效时一般应使用到体温正常、感染症状消退后的3-4天, 对于存在明确感染灶的患者,应根据感染灶是否基本吸收,适当延长抗菌药 物疗程。

    宿主免疫功能也是急诊抗菌药物治疗能否成功的关键因素。在应用抗菌药 物时应当充分考虑患者一般情况和免疫功能,如积极纠正休克、补充循环容 量、纠正低蛋白血症和贫血,充分改善大循环、微循环和组织灌注。处理基础 疾病、脏器功能支持、营养支持等综合治疗是抗菌药物治疗中的重要环节, 需得到临床医师的充分重视,不可忽视。

5 急诊常用抗菌药物的分类和介绍

    急诊临床医师选用抗菌药物时需要充分注意目标细菌,其中选择治疗革兰 阳性菌重点需要关注所选药物能否覆盖链球菌、金黄色葡萄球菌(凝固酶阴 性/凝固酶阳性,MSSA/MRSA)。选择治疗革兰阴性菌时重点需要关注所选药物能否覆盖肠杆菌科细菌中的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、假单胞科细菌中的铜绿假单胞菌、不动杆菌属中的鲍曼不动杆菌和厌氧菌中的脆弱拟 杆菌。常见部位的感染病原菌及可选抗菌药物见表1。

 5、1青霉素类药物    代表品种包括:青霉素G、苄星青霉素;耐酶青霉素 中包括:氯唑西林、氟氯西林;广谱青霉素中包括:氨苄西林 、阿莫西林。该类药物具有毒性低、治疗敏感细菌所致感染敏感性好,是敏感肺炎链球菌 的首选药物,但近期我国肺炎链球菌耐药菌株(PRSP )的分离率有所升高, 需要引起临床医师的注意。

5、2 头孢菌素类药物     抗菌谱广,临床使用较为广泛, 作用机制同青霉 素类药物, 但具有抗菌作用更强、毒性低、过敏反应少的特点。目前分为四 代,主要代表品种包括:一代的头孢唑林;二代的头孢呋辛 、头孢孟多、头 孢替安;三代的头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他定。

第一代至第三代头孢菌素抗革兰阳性球菌的作用逐渐减弱,抗革兰阴性杆菌 的作用逐渐增强 。多数第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌产生的B-内酰胺酶 稳定,但对细菌产生的超广谱 B-内酰胺酶(ESBL)和头孢菌素酶(A mPC酶)不稳定。第四代头孢菌素对金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌的作用 较第三代头孢强;对产酶革兰阴性菌的稳定性优于第三代头孢 。

5、3  B-内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂合剂     B-内酰胺酶抑制剂能够抑 制大部分B-内酰胺酶, 恢复B-内酰胺类抗菌药物的抗菌活性。因此B-内 酰胺类抗菌药物/B- 内酰胺酶抑制剂合剂在临床抗感染中的地位不 断提升 , 已成为临床治疗多种耐药细菌感染的重要选择。目前临床应用的主要品种 有阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林- 舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、替卡西林 - 克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、头孢他定- 阿维巴坦。B- 内酰胺类酶抑制剂对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、部分肠杆菌科细菌等所产的B-内酰胺酶有较强的抑制作用。因此B内 酰胺酶复方制剂对多种革兰阳性菌、阴性菌有良 好的抗菌作用。其中头孢哌酮-舒巴坦中的舒巴坦制剂还有抗不动杆菌的活 性。但必须注意,B-内酰胺酶复合制剂的抗菌作用主要取决于其中B-内酰胺类药物,B-内酰胺酶一般不增强其与配伍药物的抗菌活性。

5、4 碳青霉烯类药物      为硫霉素衍生物,同样通过抑制细菌细胞壁合成 发挥杀菌作用,为广谱抗菌药物, 对包括铜绿假单胞菌、脆弱拟杆菌、葡萄球菌等革兰阳性和阴性菌都具有强大的杀菌活性。主要品种包括:亚胺培南 -西司他丁、美罗培南、厄他培南、比阿培南等。近年来铜绿假单胞菌、不动 杆菌等对碳青霉烯类药物的耐药率呈逐年上升趋势。且临床产灭活碳青霉烯 药物的B-内酰胺酶的细菌也呈上升趋势,临床使用时需要加以注意 。

5、5  喹诺酮类药物     是吡酮酸化学合成产物,抗菌谱广,组织浓度高, 可每日1次给药,静脉口服品种齐全,在急诊应用广泛。主要品种包括:环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、萘洛沙星。其中左氧氟沙星、莫西沙星、加 替沙星、吉米沙星等作为 “呼吸喹诺酮”对肺炎链球菌、化脓性链球菌、肺炎支原体、衣原体及嗜肺军团菌等CAP病原微生物有良好的杀菌活性 。此外, 喹诺酮类药物主要自肾脏排泄,肾组织和尿液中浓度均较高,可用于治疗敏感菌导致的上、下尿路感染 。 

5、6  大环内酯类药物    均具有大环内酯环而得名,代表品种包括:红霉素 、克拉霉素、阿奇霉素等,对于临床常见的病原菌具有良好的抗菌药物后效应 (PAE)。主要用于治疗CAP,对支原体属、衣原体属等非典型病原体具有 良好的抗菌活性。

5、7  氨基糖苷类药物     可由链霉素培养液、小单胞菌属滤液,或者半合成获得。代表品种包括:庆大霉素、 阿米卡星、 妥布霉素、奈替米星等。对各种革兰阴性杆菌有强大的杀菌活性,具有耳毒性和肾毒性,曾一度在临 床较少应用,但近年来随着革兰阴性杆菌耐药率的增加,氨基糖苷类药物近年来的使用有增加的趋势。常联合其他抗菌药物共同使用治疗敏感革兰阴性杆菌所致的全身感染。

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