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作者：柳云贺 吴健雄 单位：中国医学科学院肿瘤医院肝胆外科 我国作为乙肝大国，每年肝癌新发病例占全世界半数以上。外科手术是肝癌最有效的治疗方式。中央型肝细胞癌是肝癌中的特殊类型，因其位置特殊、手术难度大、治疗效果不佳而一直是肝胆肿瘤专业界的难题。对中央型肝癌治疗的认识和探索，代表着肝癌西医治疗的发展历程。近年来，随着各种治疗方式不断发展，新的治疗方法不断出现，综合治疗理念不断增强，中央型肝细胞癌的治疗取得了可喜进展。 中央型肝细胞癌（以下简称“中央型肝癌”）是指与肝静脉、门静脉、胆管系统肝内主干分支或肝后下腔静脉粘连，或距离小于1cm的肝细胞癌。该部位肿瘤紧邻肝内外重要管道，较周围型肝癌更易侵犯大血管和胆管分支而发生肝内、肝外转移，也可能压迫重要管道引起相应严重并发症，预后往往较差。该部位肿瘤因位置特殊，手术无法达到1cm的相对安全切缘，加之手术难度和风险均较大，以往通常以为是手术禁忌，其他治疗方式取得的治疗效果亦不佳，成为西医治疗肝癌的难点。近年来，各种治疗方式均有所进步，特别是以手术为主的综合治疗模式不断发展，使中央型肝癌的治疗取得了较好效果。 手术治疗 中央型肝癌因紧邻肝脏重要管道结构，手术难度较大，常不适合行肝移植治疗。既往，手术切除中央型肝肿瘤可能面临致命性出血、空气栓塞、肝功能衰竭等严重并发症。近年来，随着微创外科理念的应用、手术器械更新、手术方式改进、手术技巧提高，严重并发症发生率已显著降低。所以，在完善术前评估并制定详细的手术方案情况下，只要肝储备功能较好，全身重要脏器功能无明显受损，仍应首选手术切除肿瘤。 ●手术方式 手术方式通常分为半肝（或扩大半肝）切除术和肝中叶（包括规则或不规则）切除术，这两种手术方式各有利弊，关于采用哪种手术方式一直存在争论。国外文献多建议行半肝切除术，以此争取相对根治机会，这可能与国外患者肝硬化不甚普遍有关。结合我国患者肝硬化明显这一现状，若采用扩大右半肝或左半肝切除术，需要切除60％-80％的肝实质，不仅创伤较大且易发生肝功能衰竭等严重并发症。而肝中叶切除术手术难度更大，对技术要求更高，需要对肝内管道走行十分熟悉并具有娴熟的操作技巧，手术时要注意剩余功能肝脏的血流供应、静脉血回流、胆汁引流等情况。因此，我们提出个体化肝中叶切除的概念，经过10余年的临床应用研究，取得了满意的治疗效果。个体化的肝中叶切除术，即结合肿瘤位置、大小、与重要管道关系、肝硬化程度、肝功能状况及全身状况等因素而选择肝中叶的切除范围，即①中肝叶切除②肝IV段切除③肝V、VIII段切除或联合两肝段切除④中央区不规则切除。在保证肿瘤完全切除的前提下，尽量保留正常的肝组织，可有效保护机体的免疫功能，针对中央型肝癌，个体化肝中叶切除术体现了肝脏外科的进步，是肝癌外科治疗微创化优势的具体体现。 ●血流阻断技术 中央型肝癌手术的关键在于对肝内重要管道系统的处理，并要求对肝脏双侧创面进行精细分离，如何平衡控制出血与减少热缺血的矛盾是术中面临的重要问题。Pringle法操作简便，能够有效控制术中失血，在肝脏外科临床实践中得到广泛应用，但中央型肝癌手术时间往往较长，特别对于肝硬化患者，Pringle法更易造成全肝缺血缺氧损伤风险。目前，各种区域血流阻断技术不断提出，其共同点为：术中阻断术野中相应的血管血流，保留非术野的正常血供。笔者在临床实践中提出了肝区域选择性适时血流阻断技术（selective and dynamic region-specific vascular occlusion technique,SDRVO），具体措施为：在切肝过程中，将肝血流阻断分为肝右叶、左内叶、左叶及尾叶四个区域进行，根据肿瘤所累及的肝段，决定不同区域、不同关键时间的出、入肝血流阻断，有效减少术中出血、减轻肝损伤、促进术后康复。 综合治疗 目前，多学科专家协作组(multiple disciplinary team，MDT)的治疗模式已在国内多中心开展，这一理念已深入人心，是肿瘤治疗的大势所趋。通过这一模式，综合各学科治疗优势，合理序贯安排各种治疗手段，为癌症的诊疗提供指导。而肝癌的治疗也是如此，笔者所在研究组联合院内其他科室，每周定期组织多学科联合诊疗会，对疑难病例进行多学科会诊并制定诊疗计划，使患者受益。 ●局部消融及介入治疗 当然，中央型肝癌由于位置特殊，某些治疗手段受限。若采用局部消融治疗，因需兼顾避免损伤重要管道，常导致消融不完全，影响治疗效果。动脉介入治疗亦为姑息治疗，中央型肝癌多存在左右双重血供来源，某些大肿瘤又同时由动静脉供血，总体效果不佳，对肝功能影响也较大。但需要注意一点，对于肿瘤较大、术前AFP升高明显、无完整包膜、侵犯微血管及具有卫星灶的患者，估计术后复发、转移概率较高，进行术后预防性肝血管介入治疗及中医药的扶正、调理，以及密切术后随访具有重要的临床意义。 ●放射治疗 近年来，随着技术不断发展、理念不断更新，作为肿瘤三大治疗手段之一的放射治疗在肝癌的治疗中取得了良好效果。我国发布的2016年原发性肝癌放疗共识已经给出推荐：肝细胞肝癌患者无论肿瘤位于何处，都可以考虑外放疗可能带来的好处。 对于中央型肝癌合并门静脉癌栓、肝静脉癌栓或下腔静脉癌栓的患者，不论从已报道的研究成果，还是从本研究组观察到的临床效果，术前放疗可使大部分患者原发肿瘤缩小，对于癌栓效果更好，为大部分患者争取了手术机会。中央型肝癌手术因无法达到1cm安全切缘，联合术中瘤床放疗通过直视下放置限光筒，既提高靶区剂量，又能保护正常组织，进行单次大剂量照射，生物学效应好。本研究组的一项前瞻性研究表明，中央型肝细胞癌手术切除联合术中瘤床放疗具有较好的安全性及可行性。同样是针对手术切除面临的窄切缘、甚至是裸切缘情况，本研究组首次报道了肝细胞肝癌窄切缘术后辅助放疗的结果：与单纯窄切缘手术组相比，窄切缘手术联合术后放疗组的3年OS率及DFS率均有显著优势。该研究显示术后辅助放疗可弥补窄切缘手术的不足，而且未带来明显的不良反应，为前瞻性研究奠定了基础。 ●药物治疗 晚期肝癌传统内科药物治疗的疗效不理想，大多数生物治疗方法或技术尚处于研发和临床试验阶段。分子靶向治疗、特别是抗血管生成是肝癌治疗的基本策略，美国FDA于2007年12月批准索拉非尼为晚期肝癌治疗用药，并于2017年5月批准瑞戈非尼治疗既往索拉非尼失败的肝细胞癌。近年来免疫治疗研究火热，一项关于PD-1抑制剂Nivolumab单抗治疗未接受过索拉非尼治疗或索拉非尼治疗失败晚期肝癌患者的研究初步表明，Nivolumab治疗晚期肝细胞癌疗效显著，提示免疫治疗有望开辟肝癌治疗的新时代。当然，抗病毒治疗、中医中药治疗、营养支持治疗及心理辅导治疗同样具有重要意义，且往往需要联合应用。 综上，以手术为主的综合治疗是中央型肝癌治疗的首选模式。放射治疗发展很快，与手术治疗相辅相成，仍有进一步探索潜力。免疫治疗是研究热点，或可能开启肝癌治疗新时代。 |
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