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首先感谢校长和祁主创建这样一个良好的学习平台。 我很高兴能有这样的机会跟大家一起交流学习，群里的高手如云，我今天算是抛砖引玉，对翼状胬肉的治疗提一点点小的看法，供大家参考，希望大家批评指正。今天我想跟大家一起交流的是自体结膜瓣术治疗翼状胬肉。 众所周知，翼状胬肉是眼科中非常常见的疾病，但是它依然是眼科领域存在很多谜团的一种疾病，比如，迄今为止，我们仅仅知道翼状胬肉与紫外线暴露、家族遗传、慢性炎症等因素相关，但未能完全了解其发病机制及病理变化（其为角膜缘上皮异常或干细胞缺乏？）。正因为缺乏认识，才加大我们治疗这样看似良性病变的疾病的困难。即使目前已有许多药物、手术方式治疗这样的疾病，但是还没有哪种手术方式可以称之为完美，依然存在一定的复发率。 目前我们处理翼状胬肉的主要手段还是手术治疗，这也是众多眼科医生的关注焦点。最优化的手术方式肯定是对眼部最小的损伤且最少的并发症。从最简单的单纯翼状胬肉切除到较复杂的翼状胬肉切除联合板层角膜、羊膜移植术均有报道，然而，其复发率却从0-89％不等。现代翼状胬肉的手术治疗主要分为，单纯翼状胬肉切除或者联合预防复发的措施。 预防复发的措施主要包含药物治疗（如丝裂霉素等）、射线、手术（主要包含自体结膜瓣、自体结膜瓣转位、角膜缘干细胞移植、羊膜移植、生物胶等） 这些手术中以翼状胬肉切除联合上方自体结膜瓣移植术最为常用，也是目前处理翼状胬肉的“金标准”，这个术式切除上方结膜瓣的结果必然使原有的眼表系统紊乱火上浇油。 甚至，我们在处理翼状胬肉时还会有这样的一些困境，有些个体其上方结膜瓣是无法取得或者是禁忌切除的，比如，抗青光眼（外引流）术后上方存在滤过泡的的患者、将来很有可能需要行青光眼手术的患者、各种原因所致的上方结膜瘢痕、需要联合白内障手术的患者等。 还有，中国有句谚语叫“巧妇难为无米之炊”，当我们面临双头翼状胬肉（即鼻侧及颞侧均有病灶）或翼状胬肉几乎掩盖整个角膜的患者时，我们该如何处理？
当然我们不能重蹈覆辙，也就是说我们不能仅顾着修补巩膜裸露面而取过多的结膜。 为此，我今天给大家介绍一种非常规的翼状胬肉处理策略，自体结膜瓣转位移植术在翼状胬肉中的应用。 说起结膜瓣转位移植，我们必须从一些眼科老前辈说起。 早在1932年，Speath ED教授在AJO发表了一篇文章，最早提及了结膜瓣转位移植的相关概念，然而遗憾的是当时的医疗条件及医疗器械有限，保留了结膜组织，而结膜下纤维组织未能充分去除，未取得理想的手术结果 随后，于1932年Blatt N教授首先提出胬肉切除后180度转位治疗翼状胬肉，未分离结膜下的筋膜组织，同样未能取得理想的手术效果。 随着眼科整体诊治水平的发展及显微技术的进步，在1999年新加坡国立眼科中心的Tan DTH教授重新提及了自体结膜转位移植术以解决我们上述所提的困境。 这是一个非常优秀的手术方式，可以良好的解决了抗青光眼（外引流）术后上方存在滤过泡的的患者、将来很有可能需要行青光眼手术的患者、各种原因所致的上方结膜瘢痕、需要联合白内障手术的患者等一些特殊情况。 该术式的适应症为： 以上这三张幻灯片大致介绍了该术式的要点 这篇文章的全文如下 http://pan.baidu.com/s/1mgJ1piw (小编注：请将此链接复制粘贴到地址栏打开) 正如这篇文章所提及的，这么做的理由如下： 其一，翼状胬肉的结膜上皮为靠近泪阜的相对健康，故我们将其180度转位，意在将相对健康的结膜上皮取代异常结膜上皮。 其二，据推测是转位后可能改变结膜上皮细胞的生长极性，这样可能降低复发率。 我们科室已经开展此类手术许久，良好的解决了抗青光眼（外引流）术后上方存在滤过泡的的患者、将来很有可能需要行青光眼手术的患者、各种原因所致的上方结膜瘢痕、需要联合白内障手术的患者等一些特殊情况，也取得了不错的手术效果。 下面我们看一下手术录像。 复发率一直是翼状胬肉的研究热点，影响复发率的因素有很多，但是结膜移植片的大小是重要的影响因素。通常取结膜移植片边界的大小为大于巩膜暴露区的边界1mm。 所以，这个手术它还是存在一些局限性的。 首先，完整分离翼状胬肉上的结膜组织且不残留结膜下的筋膜组织增加了手术难度，需要经验丰富的医师才能顺利完成手术。其次，由于自体结膜瓣会有一定程度的挛缩，边界要大于所需移植床约1mm，显然要达到这样的条件不可能。 基于这样的想法，我们处理这类疾病在上述的基础上做了一些改进用于处理双头翼状胬肉，同样取得了非常良好的手术效果。 双头翼状胬肉亦非眼科的罕见疾病，有时处理起来更加棘手。 我们常见的双头翼状胬肉存在以下三种：鼻侧翼状胬肉面积大于、等于或小于颞侧翼状胬肉面积，应用自体结膜瓣转位移植术处理这三种情况的双头翼状胬肉的处理方式及手术顺序略不相同。 即如果鼻侧翼状胬肉面积大于颞侧翼状胬肉面积：鼻侧的自体结膜瓣转移至颞侧，鼻侧的巩膜暴露区则根据需要从上方选取。 第一、常规切除颞侧翼状胬肉，然后仔细分离CD区域的结膜瓣，去除结膜下的筋膜组织，旋转180度将结膜瓣缝合于颞侧巩膜暴露区即AB区（如图所示）； 第二、仔细切除鼻侧翼状胬肉，按常规方法从上方分离结膜瓣转移鼻侧巩膜暴露区即CD区； 如果鼻侧小于颞侧：需先切除鼻侧翼状胬肉，然后颞侧的自体结膜瓣转移至鼻侧，颞侧的巩膜暴露区则根据需要从上方选取。 如果鼻侧与颞侧相当，我们习惯的做法是鼻侧的自体结膜瓣转移至颞侧，鼻侧的巩膜暴露区则根据需要从上方选取。 我们之所以要这么做也是因为结膜移植片一旦游离就有可能退缩，如果不能完全遮盖暴露的巩膜，这些暴露的巩膜区域往往是翼状胬肉复发的源头。 取面积较大的翼状胬肉的自体结膜瓣去转位修复另一侧面积较小的巩膜面的目的在于最大程度减少暴露的巩膜区域。 以下是我们科室的一个手术病例。
这是术后的眼部情况。 总结： 一、对于上方结膜瓣是无法取得或者是禁忌切除的，比如，抗青光眼（外引流）术后上方存在滤过泡的的患者、将来很有可能需要行青光眼手术的患者、各种原因所致的上方结膜瘢痕、需要联合白内障手术的患者等，自体结膜瓣转位移植术不失为一种优秀的手术策略。 二、应用自体结膜瓣转位移植术处理不同情况的双头翼状胬肉应注意其处理方式及手术顺序略不相同。 今天的课就这么多，谢谢大家，欢迎大家批评指正。 讨论： 刘：“暴露的巩膜区域往往是翼状胬肉复发的源头。”在上方角膜缘干细胞移植的病人，移植瓣边缘往往要与角膜缘有一小段距离，这样长的平，美观，复发低，与你矛盾，望详解谢谢 鹏：@刘 你这种方法有很多人再用，不过我觉得还是缝合对齐好！ 陈世坤：@刘 这个角膜缘的区域确实有人像你这么用。但是我们还是习惯不暴露，特别是除外角膜缘周围的区域。国外也有很多文献证实这一点。 刘保松：国外有一种羊膜接触镜，管用吗？ 陈世坤：校长，这个我们也没有用过， 懋：结膜下组织怎么去的干净 陈世坤：关于结膜下组织的去除，先打适当的麻药，与取上方结膜瓣的方法大致相同，需要放慢速度，因为毕竟是变性的结膜组织。 魏：请问复发率，与经典术式的比较？谢谢 陈世坤：@魏 复发率与经典术式相比没有很明显的区别。但是外观上该术式的充血时间较长。 周：想问问，有没有用丝裂霉素或是化学烧灼巩膜面？ 庄鹏：都没有用到 陈世坤：我们考虑到丝裂霉素可能导致术后巩膜溶解等一系列并发症，我们不用丝裂霉素。也没有化学烧灼巩膜。 李：陈老师，术中用烧灼器烧灼止血吗，需要刻意烧灼角巩膜缘血管吗？ 陈世坤：我们要是术中有明显出血还是有烧灼止血。但是没有刻意去烧灼角巩缘血管。现在也有研究表明翼状胬肉是P53基因突变引起，P53是个抑癌基因，我想有些临床决策会随着对疾病研究更加深入而会有所改变。 庄鹏：尽可能不烧灼，除非迫不得已。 刘保松：上次讨论好像不主张烧灼止血。 韩育红：我也是带着血做，止血可以术前用副肾棉片先敷敷，有些就不会出太多血 金：因为用副肾后病人有过青光眼发作，所以现在很少用 邓应平：合理利用胬肉表面的结膜组织是目前胬肉手术的基本要求。大家应该多多练习一下眼表照相技术，有利于交流和分享。 徐：缝线有没有讲究，有次听课说不宜用10—0的，也不知道对不对 鹏：我们都是10-0的，我感觉肯定越细越好，刺激小， 庄鹏：8-0可吸收 张：8-0可吸收好，太细太软线操作郁闷 徐：还有连续缝合好还是间断 庄鹏：胬肉手术较少用到连续缝合，有就是角膜缘对侧边用到 冯飞：对于上方结膜瓣是无法取得或者是禁忌切除的，比如，抗青光眼（外引流）术后上方存在滤过泡的患者、将来很有可能需要行青光眼手术的患者、各种原因所致的上方结膜瘢痕、需要联合白内障手术的患者等，取自体下方结膜瓣移植效果同样好 庄鹏：
http://pan.baidu.com/s/1pJwu5sf (小编注：请将此链接复制粘贴到地址栏打开) 这个章节提到自体原位转位手术 （本文作者：福建省漳州市医院眼科 陈世坤） |
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