《伤寒论》学习笔记160

太阴病篇/太阴病提纲证

   现在我们就看《伤寒论》原文，先看第273条，打开讲义154页。
   《伤寒论》“二七三、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”

   这一条作为一个太阴病的提纲，它以太阴脏虚寒证的临床表现，来说明太阴病的主要证候是太阴脏虚寒证。症状虽多，我们可以把它分成两类。

   一类是，腹满，食不下，和时腹自痛。

   这组症状提示了脾阳脾气虚，运化失司。运化失司以后就会导致寒湿阻滞，气机不畅，所以既可以有肚子胀，也可以有肚子痛。但是这种腹满和腹痛，它的特点是，时轻时重，隐隐作痛。
   疼痛也罢，胀满也罢，时轻时重，这种疼痛呢，只是隐隐作痛，绵绵作痛，喜温喜按。喜温喜按，这证明它是寒证，是虚证。得温得按以后，胀满和疼痛都可以得到缓解，得温得按则缓解。
   我们前面学过厚姜半甘参汤证，原文是说“发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”那是一个虚中夹实的腹满。
   我们在阳明病篇也学过“腹满不减，减不足言，当下之，宜服大承气汤”那是一个纯实证　的腹满。
   这三种腹满，严格的说，都可以看成是杂病的范畴，太阴病也可以看成是杂病的范畴。太阴脾阳虚，脾气虚为主，这不就是一个杂症吗。

   以上这三种腹满在鉴别上，我们前面曾经提到过。

   * 对于实证的腹满24小时持续存在腹满、腹痛，而且是拒按的“腹满不减，减不足言”伴有腹痛，拒按的，这是实证。 
   * 上午轻下午重，这符合时轻时重的特点，等下午胀满疼痛重的时候，不喜温按，你按压他，他更疼，你用热水袋去捂他，他也不能够缓解，那是虚中夹实。
   那就是我们在厚姜半甘参汤证中所提到的脾气虚，运化失司，水湿内留，湿聚为痰，痰湿阻滞，已经有了有形的痰浊阻滞了。 
   * 而在这一条，仅仅是个寒湿之气，寒湿阻滞，得温得按以后，寒湿之气得以温运，所以腹胀减轻了，疼痛减轻了，因此这是以虚为本，以虚为主的一个证候。这是第273条的第一组证候。

   第二类证候，吐和自利益甚。
   呕吐和下利是升降紊乱，这是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱所造成的。

   我们应当特别注意的是“自利益甚”这四个字，它包括了一些什么意思？
   首先说，它是下利越来越重，如果你不去治疗的话，它会越来越重，这是自利益甚的第一个意思。因为越拉脾阳越虚，脾气越虚，脾阳脾气越虚，他就会越拉，所以你要不去治疗，越拉越重，这是太阴自利益甚的一个意思。 
   第二个意思是说，吐和利相比较，以下利为主，因为它毕竟是太阴病，下利责之于脾，呕吐责之于胃。如果是吴茱萸汤证，等到少阴病篇的后面有吴茱萸汤证，它可以有吐也有下利，是以呕吐为主，那是以胃寒为主当然是吐了。而太阴病的吐、利，是以下利为主，因此他说，“自利益甚”，呕吐和下利相比较呢，以下利更为严重一些，这正体现了这是太阴病的特征。 
   另外，“自利益甚”还有一层意思是，其它症状，包括腹满而吐，食不下，时腹自痛，这些其它症状都伴随着下利的加重而加重。随着下利的加重，脾气越来越虚，当然这些症状也会随着加重。

   我讲到这的时候，以往班的同学就问我说，张仲景当初就那么随意的写了一个“自利益甚”，他想到了这么多深刻的意思吗？我说，他想到没想到，我们今天研究的人就尽可能想的宽一些，实际上，张仲景想没想到这么多，我们也真的不知道。但是有一次，我写了一篇文章，有好多同学看完了之后，他们分析的文章中那些意思，有的原来我根本就没有想到的，所以这种情况是有的。

   在古代，有一个郢国的人给燕国的宰相写了一封信，写信的过程中，天渐渐地黑了，他就喊书童“举烛”，说，你把灯给点上，举起来，举烛。他说这句话的同时，他就在这封信里里，把举烛这两个字也写上了。燕国的宰相接到这封信的以后，读到这儿，这儿怎么有个举烛,什么意思呀？  举烛就是把灯高高的举起来，高灯下则明，这是暗示我执行良好的爱民的政策，好好的治理国家。于是乎他就改变了自己的治国的方针，治国的策略，从此燕国就兴旺发达起来了。

   所以我们在研究古人的著作的时候，我把“自利益甚”分析了这么多内容，很有可能我们象郢语燕说这个成语所说的一样，我们分析的太多了，但是，我们的分析是符合这个病因病机的特点的，也符合它的临床特征的，确实是太阴脏虚寒证的下利，是越来越重。也确实是作为太阴脾病来说，呕吐和下利相比较是下利比呕吐要重，而且也确实是随着下利的加重，随着脾阳虚，脾气虚的加重，而其它腹满、呕吐、食不下和腹满时痛的这些症状也是越来越重。

   这样一个证候是纯虚寒的。你不要看到它有腹满和时腹自痛把它当成一个实证来治疗，如果把它当作一个实证用了苦寒泻下的话，

“必胸下结硬”- 大家想一想，胸下结硬这个证候，类似于我们过去所学过的什么证候啊？  内脏阳衰，阴寒内凝，不就是类似于我们过去所说的脏结吗？
   脏结这个病，正衰邪实，功补两难，我们在太阳病篇学习结胸、脏结、心下痞的时候，不是提到过吗，内脏阳衰，阴寒内凝，胸胁下结硬疼痛和结胸证相类似，正衰邪实，攻补两难，预后不良。所以对于一个太阴脾虚证来说，绝对禁用下法。太阴的提纲证我们就谈完了。

   从提纲证这一条，我们可以体会到，太阴病是以脏虚寒证为主的一组证候。
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