辨阳明病脉证并治

在讲具体的条文之前，让我们先来了解一下阳明病的基本概况。从原文的顺序上讲，第179～262条属于阳明病的范围，共84条。这是除了太阳病篇以外的又一个比较大的篇章。阳明病，我们在了解它的病理之前，首先还是要讲阳明的生理，阳明的经以及它所涉及的腑。同样，阳明经有两条，足阳明胃经和手阳明大肠经。大家需要把它们背熟。记这些（经脉循行路线）有什么用处呢？主要是了解它的发病规律。比如说，足阳明经行于面部，我们认为“阳明主面”，所以脸上有好多病啊，尤其是胃热导致的一些面部的疾病，比如痤疮、面疖，甚至口眼[插图]斜等，可考虑从阳明论治。这是因为足阳明胃经的循行路线，是“起于鼻旁，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，循颊车，经耳前，上发际至额颅”。是面部中的主要经脉，阳明经在面部实际上是转了一圈。所以，这些部位的一些病症，我们要从阳明经来考虑治疗。足阳明经还有一条支脉，“从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃络脾”；还有一条直脉，“从缺盆下循胸腹至足”。所以阳明胃经的总体循行规律有二：一是绕面部，二是走人体的前面。前面我们讲的足太阳膀胱经，主要行于人的背部；而阳明经是行于人体之前；少阳经，是行于人体两侧。这是三阳经部于体表的规律。因此，背部属于阳，前面属于阴，或者讲背部属于表，腹部属于里。所以太阳经主表，阳明经主里。而两侧的少阳经主半表半里。所以为什么说少阳主半表半里，与它的经脉循行密切相关。因为人体两侧既邻太阳之表，又邻阳明之里，位于表里之间，故为之半表半里。手阳明大肠经，起于食指，然后循手臂外侧的上沿，往上走到肩膀，下缺盆，络肺，下膈，属大肠。

有关经脉循行路线上出现的一些症状，属于哪个经，我们首先可以用哪个经去判断，找出这个病位在哪里？比如说头疼，我们学过太阳经头疼了，头后项痛，是吧？甚至连及项背，因为那是太阳经的位置；阳明经由于它主面，如果头疼，以额头部位最为突出；当然，少阳走两侧，头痛的位置往往是在头之两侧，经常表现为偏头痛。临床辨证治疗时根据头痛的部位，来判断属于何经，以开相应的方药，或者加入相应的引经药。

了解经脉以后，我们还要了解阳明的腑。阳明腑当然也有两个，一个胃，一个大肠。胃是水谷之海。大肠是什么“官”呢？（在《素问·灵兰秘典论》中）“传道之官”，（有学生诵：化物出焉）什么？“化物出焉”？No，这些得背会啊，不能出错误。小肠是“化物出焉”，大肠是“变化出焉”。“化物”跟“变化”是不一样的，“化物”是讲饮食水谷在小肠一分为三：水谷精微、食物糟粕、代谢的水液。所以我们说小肠有泌清别浊的作用：水谷精微由脾输送到全身；代谢的水液输送给膀胱；食物糟粕传送到大肠。所以大肠主管接收从小肠传送来的糟粕，再吸收其中多余的水分，把糟粕变成粪便，排出体外，这就叫做“变化出焉”。所以阳明的胃和大肠是人体消化、传导的重要器官，在六腑中的作用举足轻重。那我们可以想象到，如果是阳明病，它所出现的症状，要么跟它的经脉循行有关系，要么跟胃肠的功能失调有关系。所以你只要知道胃和大肠的生理功能，就能推出阳明病的一些症状，对吧？无非就是消化受到阻碍了这样一类病症。

关于阳明的特点，《黄帝内经》把它称为“多气多血”之经，主管人体的消化，为人体的“后天之本”，所以气血比较旺盛。对阳明而言，生理特点是主燥，所以它喜润恶燥，加之多气多血，正气旺盛，所以邪气传到阳明，正邪斗争往往比较剧烈，从而表现出实证、热证这样一些特点。也就是说，邪入阳明，容易出现里、热、实的证候，《伤寒论》称为“胃家实”，这是阳明病的总体特点。所以，我们治疗阳明病，也要多从“胃家实”的特点去考虑。

那阳明病是怎样形成的呢？无非是两个途径：一是传经而来。常见有三种传变方式：比如由太阳经传来，太阳病时，如果邪气得不到祛除，就有可能转入到阳明，《伤寒论》把这样一种传变途径形成的阳明病，叫做“太阳阳明”；还有从少阳病传经而来，由于少阳病的失治、误治，或者是自身的内传，形成阳明病，这个途径导致的阳明病，叫做“少阳阳明”。二是邪气也可以直接传到阳明经，阳明自身直接受病。比如说，素体比较燥热的人，阳热体质，邪气侵袭到人体以后，容易入里化热直接到阳明去，形成阳明病，这个发病途径《伤寒论》叫做“正阳阳明”。

但是还有一个传经的方面，我们别忘了阳明和太阴相表里，尤其是足阳明胃和足太阴脾的关系相当的密切，太阴脾的病，也可以转到阳明。但是这种几率比较小，为什么呢？因为太阴病大多是虚寒的病，太阴虚寒证要转变成一个阳明实热证，这个中间需要一个很大的变化过程，所以几率比较低。但是并不是没有，《伤寒论》提到了这个发病途径，说明临床上还是有的。现今的临床中，也实际存在。前面我给大家说过这样一些例子，比如说经常拉肚子的人，你可能给他理中汤，由于体质的差异，或者病轻药重，在用量上比较大，那么这个病人就有可能吃完理中汤以后，由于温燥太过，就会使虚寒转变成燥热，原来的大便溏泄变成了大便燥结，就会有可能由太阴病转成阳明病。所以，阳明病的另一个成因，它还可以来自三阴，尤其是太阴。还有，在少阴病的热化证里，随着病情的发展变化，会出现“阳明三急下证”，这是由于一些少阴病热化以后，水竭土燥，少阴不是属于水吗？水太少了，使土也燥，这时少阴热化证就有可能转到阳明。所以，少阴病中出现阳明三急下证，《伤寒论》指出用大承气汤治疗。这种阳明病证，是由少阴病发展而来。这是阳明病的成因。

阳明病的证候特点，就是条文中所说的“胃家实”。所谓“胃家”，是统指肠胃。这个“实”，包括热实、燥实。前者指无形的邪气壅盛，以“四大热症”为主要临床表现（大热、大渴、大汗、脉洪大）；后者指有形的邪气堵塞，以“阳明腑实证”为主要临床表现（所谓痞、满、燥、实）。阳明热证、实证，是阳明病的本证特点。但事物都有正反两个方面，阳明病多热证、实证，但也有虚证、寒证。比如临床上我们经常见到的胃病，有热，当然也有寒。但是，从外感热病这个角度来讲，传到阳明经、腑的邪气，往往是化燥成实了，所以它的热、实证比较多，虚寒证比较少。

在阳明病的发展变化过程中，阳明的热邪有时会与其他邪气结聚形成新的病邪，导致相应的病证，一般称为阳明病变证。比如阳明热可以与太阴湿邪结聚在一起，形成湿热，后者壅滞于肝胆，可以导致发黄证；如果阳明热窜入血分，会形成血热证，表现为衄血、便血、蓄血等等。

基于以上所述，对阳明病的治疗我们就很清楚了，比如说它只是无形的邪热结聚，即阳明热证，我们就要使用清法来治疗，代表方剂像白虎汤系列；那如果说阳明无形的邪热与有形的实邪相结合，比如说胃中的热与大肠中的糟粕相结合，就会形成一种新的病因“燥屎”，堵塞到大肠，导致阳明腑实证。在治疗方法上，清法已经力所不及了，因为这时的热隐于有形的糟粕中，结聚不解，这种热我们还能用石膏、知母清掉吗？已经清不掉了，必须采用泻下的方法，把糟粕给泻掉，这个热便会随之而去，代表方剂是三承气汤。中医治病就是这个道理，只要是无形的邪气钻入到有形的邪气之内，必然先去除有形的邪气，有糟粕的泻大便，有湿的利小便，有痰饮的采用温化，有瘀血的当然就要活血化瘀了。因为阳明病多热证、实证，所以治疗阳明病，清、下两法是它的主要治法。当然，如果是阳明虚寒证的话，我们也是要用温补的，代表方剂像吴茱萸汤。

关于阳明病的转归，《伤寒论》说：“阳明居中，属土，万物所归，无所复传。”就是邪气传到阳明，化燥成实以后，不再传向其他经。后世有人解释为阳明的“固化”作用，是由于燥热使阳明土出现燥、实、坚的现象，所以说它不传向其他经，称“万物所归，无所复传”。就像阳明主土，万物到最后都要归到大地、土一样。但这里是讲主燥热的阳明土而言的，燥化后土地固化了，所以不传了。那如果说是主寒湿的脾土，（属于）阴土，邪气传到脾土的话，往往会寒化、湿化，形成水湿，就容易使水土流失。所以你看，邪气伤及阴土（脾土）的时候，人就容易拉肚子；而传及阳土的时候，人就容易大便干结啊，这是相对而言的。所以，我们理解“万物所归，无所复传”这句话，不要理解为阳明病一点不传，而是相对于太阴湿土而言，它容易固化，不容易传。但阳明病也可以波及其他的一些经，或者是脏。比如说，阳明热最容易伤肾阴，而出现少阴病，后世的温病学家发现这个规律了，认为阳明邪热传到下焦，就会伤肝肾之阴。我们在学具体的阳明热证时，就会看到里面也有一些方证牵涉到少阴病了，比如说猪苓汤证即是。

阳明病热、实证，大部分预后良好，都可以痊愈。当然在其发展变化的过程中，也可以造成变证，像我刚刚说到的发黄证、血热证等等。