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陈 良1 李修元2王琦3△王谦1 韦庆波1赵凡1 董珍珍1 姜锦1 伤寒学派与温病学派的学术思想追本溯源都源于《黄帝内经》 。 温病学术的发展同样与伤寒有密切的联系， 一定程度上可以认为温病学是在伤寒学术体系的基础上的又一次提高． 两者均丰富了外感病的辨证诊治体系。 本文试从比较外感病共有的阳明病阶段的角度， 初探伤寒与温病学术思想的异同。 1 病 因 《伤寒杂病论》 成书于东汉末年， 按其外感病与内伤杂病的内容现多分为《伤寒论》 和《金匮要略》 。 其中《伤寒论》 以六经辨证体系为主， 探讨的是以感受寒邪为主导致人体发病的预防、 辨证、 诊治过程。 自形成起．近千年的发展与临床实践检验． 疗效确切． 显示了其在中医学中的重要地位。 伤寒学说又经过众多医家的不断继承、 创新、 总结。 加上整理有关温病的理论与经验，到明清时期， 温病学术思想不断丰富． 也逐步发展成为一门独立的学科。 而温病学主要探讨外感温热邪气导致人体发病的一类病证。 这与两种学术流派形成的历史年代的政治、 气候、 经济、 文化等社会背景是密切相关的[ 1引。 具体而言， 同为外感病， 伤寒以感受寒邪发病为主， 温病以感受温热邪气为主。 由于风性清扬， 居六淫之首， 为百病之长， 故在发病过程中， 伤寒初起以风寒为主， 而温病初起以风热为主。 2病位、 病机与发病 2． 1阳明病前后期病位、 病机的差异 由于外感病因性质的不同， 其病机与发病亦随之不同。 寒为阴邪， 易伤人体阳气， 太阳主一身之表， 故伤寒初起， 寒邪多先侵犯太阳经， 病位在皮肤； 由于寒性凝滞、 收引的致病特点， 伤寒初起寒邪束表， 阳气郁闭， 故可见恶寒重， 发热轻， 无汗或少汗等症状。 随着病情的进展， 由表及里．可由太阳往少阳、 阳明转化。 由于阳明多气多血， 在阳明病阶段， 正邪交争剧烈， 故出现高热、 口渴、 出汗多、脉洪大等症状。 若正不敌邪， 则进一步入里往三阴经传变[3|。 热为阳邪， 其性炎上， 易伤津耗气。 肺主皮毛， 开窍于鼻， 卫气通过肺的宣发作用， 布达于肌表， 起护卫肌表的作用。 温病初起， 邪气可从皮毛、 口、 鼻入侵， 导致人体卫外失司， 症见发热重， 恶寒轻， 咳嗽， 口微渴， 脉浮数等： 由于热性开泄． 导致皮肤腠理疏松， 邪由表人里相对容易， 由肺卫表证可快速向肺气分证转化， 症见身热． 汗出， 烦渴， 咳喘等； 也可由上焦肺传至中焦胃，症见壮热， 汗大出， 面红目赤， 渴喜冷饮等胃热壅盛证，亦称之为阳明热炽． 继续发展则灼伤大肠津液。 可出现阳明腑实证， 后期多损伤肺胃阴液： 若素体阴虚， 或温热病性较甚， 病情严重者也可侵袭下焦肝肾， 导致肝血肾精亏耗[ 4] 。 综上， 伤寒与温病在阳明病阶段临床表现、 病机一致． 但在阳明病前期、 后期表现却明显不同。 伤寒强调邪从皮肤入侵， 而温病亦强调邪从El 、 鼻侵袭； 两者初起病均在表， 然后人里传变， 但伤寒以六经辨证， 初起邪袭太阳， 继则少阳、 阳明、 太阴、 厥阴、 少阴； 温病则以卫气营血及三焦辨证， 初起邪袭肺卫。 继则气分证、 营分证、 血分证， 两者既有联系又有区别[ 5] 。 2． 2阳明病中“ 热” 的生成 在阳明病阶段中均有“ 热” 的产生， 温邪病性属温， 随着病情进展， 温邪入里或正邪交争表现为“ 热” 性并不难理解： 然而伤寒中寒邪入里为何会变为热． 其热继续发展是否与温病后期的病机及证治一致， 这也是学者存在不同看法的学术问题之一， 也是困扰学生学习的难题。 一般认为， 伤寒初起， 外邪侵袭， 寒邪束表， 人体需要调动人体的卫气( 卫属阳， 亦称阳气) 到体表祛邪外出， 又由于寒邪凝滞， 皮肤腠理密闭， 气机不畅， 阳气被郁闭在体表之内，可产生发热； 此时， 由于阳气被调集到肌表． 脏腑内部阳气则相对亏虚， 一旦邪气较盛、 正气相对亏虚则可导致伤寒由表人里进展。 随着病情进展， 由于失治、 误治等因素。 可导致伤寒出现“ 热” 像， 大体原因有： 1) 过用辛温药， 发汗太多，或机体素往阳盛， 饮食不当， 使寒从热化； 2) 正气亏虚或误下导致邪气人里， 在正邪交争中出现“ 热” ： 3) 在疾病进展过程中导致气机不畅， 气郁从而化热； 4) 素体阴虚内热， 邪气入里， 使邪热化； 5) 邪气较盛， 很快由表入里， 正气亦不虚， 正邪交争亢盛。 3.邪气传变与疾病转归 伤寒由太阳传至阳明的过程中， 可出现太阳阳明、正阳阳明、 少阳阳明的不同阶段， 在此过程中可不断消耗人体阳气， 同时也不同程度损伤津液。 由于足阳明胃与手阳明大肠相联系， 胃热可传至大肠。 导致无形之热与有形燥屎相结合， 从而出现13晡潮热． 大便秘结不通， 腹部胀满硬痛， 口渴， 苔老黄而燥， 脉沉实有力等阳明腑实证。 由于阳明多气多血， 邪在阳明， 正邪交争亢盛， 也是疾病的转折点， 若正能胜邪， 可见汗出肤冷， 脉静身凉等表现： 若患者素体虚弱， 或正气不能抵抗邪气， 可导致邪气进一步人里发展， 往三阴经传变， 出现虚寒证． 甚者出现亡阳厥逆的表现。温热邪气常从口、 鼻、 皮毛侵袭人体， 初起在肺卫，进一步往肺、 胃、 大肠气分证转化， 在此过程中同样损伤人体阳气与津液， 但以津液损伤为主。 由于阳明多气多血， 正邪交争剧烈， 症见壮热， 大汗出， 大渴， 脉洪大等与伤寒阳明经一致的表现。 与伤寒不同的是温病进一步发展， 则侵袭下焦肝肾， 损伤肝血肾精， 出现虚热证， 甚者出现亡阴脱液的表现； 另一点不同在于， 肺与心包位置居上， 由于热邪传变较快， 可逆传心包， 出现危重证。由此可见， 伤寒与温病在疾病发展过程中同为阳明病， 但其发生发展与转归却有不同。 4治疗 4． 1阳明经病证治 在阳明病阶段． 正邪交争较盛．围绕阳明无形之热充斥。 治疗以辛寒清气为主， 方用白虎汤加减． 这是被普遍接受的认识。 这是伤寒与温病在阳明病阶段功用的治法。 但在阳明病的发生发展先后过程中， 前后治疗则显著不同。 伤寒初起， 寒邪束表， 阳气郁闭， 治以辛温发汗、 解表达邪外出， 药用麻黄、 桂枝、 生姜、 羌活等， 方如麻黄汤、 桂枝汤加减； 兼见少阳病时。 以小柴胡汤加减； 阳明病后期可产生变证， 如发黄证用茵陈蒿汤、 栀子柏皮汤等， 血热证用抵挡汤等㈧； 病情严重者可进一步入里往三阴经发展， 损伤人体阳气和阴津． 但以阳气损伤更甚， 治以温里散寒， 药用附子、 干姜、 肉桂等药物。温病初起， 邪郁卫表， 导致人体卫外失司或宣肺宣降， 由于病性属热， 治以辛凉轻解。 注重疏邪外达， 药用银花、 连翘、 薄荷、 竹叶等质地轻、 性味辛凉的药物。 方如银翘散、 桑菊饮加减； 在阳明阶段后期， 津气损伤， 尤以津液不足较著， 病轻者以肺胃阴伤明显。 选用沙参、玄参、 麦冬、 天花粉、 芦根等甘寒药物以生津： 病情严重者可发展至下焦， 导致肝血肾精不足， 产生虚热证， 选用生地、 阿胶、 鸡子黄、 牡蛎、 龟板等咸寒之品以滋养。 综上， 伤寒与温病初起都强调透邪外达。 但伤寒通过辛温发汗的形势祛邪， 温病以药性轻清的药物透邪外出； 后期出现气津不足， 但伤寒以阳气损伤为主， 而温病以津液、 甚则精血损伤为主， 故治疗各异。 4． 2阳明腑病证治 阳明腑病是继阳明经病后热邪灼伤大肠津液， 出现腹部胀满， 大便秘结难下， 苔黑燥．脉沉实有力， 甚则神昏谵语的证候。 在伤寒与温病中均可出现。 伤寒中出现阳明腑实证[ 7j ， 治以大承气汤等攻下方剂以通腑泄热、 急下存阴； 温病更加注重使邪有出路， 在继承伤寒攻下法的同时， 结合患者体质及病情发展进一步发挥隅· ， 如阳明热结兼阴液亏损用增液承气汤． 阳明腑实兼气阴两虚用新加黄龙汤， 兼小肠热结用导赤承气汤加减治疗． 肺热腑实用宣白承气汤， 热入心包兼阳明腑实用牛黄承气汤， 热与血结用桃仁承气汤． 这在临床呼吸引、 消化[ 10] 、 神经系统⋯ 1疾病中有广泛应用。 由此可见， 同为阳明腑实证， 温病在继承伤寒攻下法的深刻内涵的前提下． 又不断创新了多种承气类方剂治疗临床不同腑实兼证。 丰富了I 临床治疗手法[ 1 2|， 为中医学的不断深入发展做出了巨大贡献。 5结 语 伤寒与温病在阳明病阶段的表现及证治相似， 但其在病因、 病位、 病机、 发生与发展、 预后转归、 治疗等方面既有联系， 又有差别， 两种学术体系相互联系与补充[13。 14 1， 不断丰富了中医理论内涵。伤寒与温病两种学术流派． 间隔千年， 通过不断深入比较不同中医学术流派间的异同， 可以使我们在学习过程中洞察中医理论知识体系的演过程， 挖掘出学术知识的深刻内涵。 需要强调的是伤寒并非只有寒证无热证， 温病并非只有热证无寒证， 其传变亦有越经传变、 逆传等非常规顺序发展的， 此外， 对伤寒六经传变学术界也存在不同的理解与认识[ 15] 。 因此， 通过比较异同． 有利于我们更好地把握各学术流派间的优势与不足， 以更好地指导临床实践， 提高临床疗效。 |
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