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药物治疗 1． 抗胆碱能药物 常用抗胆碱能药物有奥希布宁和普鲁苯辛。抗胆碱能药物能增加膀胱容量，但安慰剂随机对照研究显示单纯采用抗胆碱能药物治疗夜间遗尿症的疗效与安慰剂无显著性差异[8]。因此对膀胱功能容量相对较小者，可在进行行为治疗的同时辅助抗胆碱能药物治疗，能减轻或加快缓解遗尿症[9]。抗胆碱能药物的常见副作用有口干、眼干、严重者有参与尿量增多或排尿困难并可因此诱发泌尿系感染的发生；还有些孩子出现的性格改变、幻视和恶梦等也可能与该药物的中枢不良反应有关。5岁以上的患儿奥希布宁的剂量可从2.5mg每天两次开始，根据疗效和所耐受的副作用逐渐剂量。 2． 三环类抗抑郁药物 常用药物为丙米嗪。目前对丙米嗪治疗遗尿症的机制仍不甚清楚，最可能的机制也与膀胱容量的增加有关[10]，增加膀胱容量的疗效可能与其抗胆碱能的作用有关。另一种机制可能与其本身的抗抑郁机制有关，也可能影响抗利尿激素的分泌模式等。 一般建议6岁以上的患儿才考虑丙米嗪治疗。开始剂量25mg睡前口服一次。可根据疗效和副作用的耐受程度逐渐增加至50mg睡前口服一次。12岁以上者可逐渐增至75mg睡前口服一次。最大剂量不能超过2.5mg/Kg/天。由于丙米嗪有心毒性，服药者应定期复查心电图，对P-R间期延长或出现心室传异常者应及时停药。丙米嗪不但有抗胆碱能药物的各种副作用，更为严重者如剂量过大，可引起严重的心毒性反应，低血压，呼吸功能不全等致命合并症。 3． 去氨加压素（Desmopressin） 是一种ADH类似物，有强烈的抗利尿作用。治疗遗尿症的主要机制是减少夜间尿量形成，是尿量少于膀胱功能容量，从而防止尿失禁的发生。该药物还被认为对遗尿症儿童具有唤醒作用[11]。该药物剂型为喷雾剂，开始剂量为每次睡前两鼻腔各喷一次（共大约20mg）。可逐渐增加剂量，但每天不能超过40mg。副作用有流鼻涕、鼻塞和鼻出血等。该类药物并不适合日常治疗，多用于一些特殊场合，如和同学一起住宿等。
夜间遗尿症的综合处理原则 夜间遗尿症的治疗应从调整患儿的行为和环境开始，如鼓励孩子白天多饮水，训练孩子进行膀胱储尿锻炼，避免一些刺激性食物，辅助促动性和责任性训练，必要时可辅助抗胆碱能药物以增加膀胱的容积。晚上应限制饮水；患儿睡觉前应如厕。通过以上措施，一般能明显减少或缓解夜间遗尿的症状。也可服用去氨加压素减少夜间尿量的产生。 对以上治疗无效，日间遗尿或膀胱容量减少得到一定控制，无明显合并症的夜间遗尿患儿可进一步采用条件作用治疗。对已受主动性和责任性训练，对治疗能充分配合的患儿，条件作用治疗是一种有效而安全的方法。一旦夜间遗尿得到控制，可逐渐减少抗胆碱能药物的用量直至停药，也可逐渐增加晚上饮水量，提高患儿对饮水的耐受程度，逐步恢复患儿的正常生活状态。研究表明,条件作用治疗对于夜间遗尿的治愈率最高且复发率最低；而常规用于药物治疗的去氨加压素和丙米嗪治疗夜间遗尿症复发率相对高[12]。再有，予以条件作用治疗的同时应用去氨加压素和丙米嗪，其疗效并不优于单纯采用条件作用治疗。只有在条件作用治疗无效时，才考虑上述二联药物治疗[13]。 去氨加压素是一种强效抗利尿制剂，能迅速起效抑制尿液的产生，因此多作为临床应急药物辅助遗尿症的治疗。由于该药物干扰正常生理作用很强，也能明显干扰其他行为治疗的疗效，有明显的副作用，价格也昂贵，日常治疗中不主张采用该药物。 丙米嗪适用于与日间遗尿无关，有轻度膀胱容量减少的夜间遗尿患儿。一旦症状得到控制，应逐渐减量直至停药。 关于药物治疗方案的选择，一项研究发现，与单纯应用去氨加压素或丙米嗪相比，去氨加压素与奥希布宁合用对于原发性夜间遗尿症的疗效更佳且作用较快[14]。 对无明显先天发育障碍的遗尿症患儿，通过以上的综合治疗症状大多能得到控制。如症状未缓解，要重新评估患儿的病情，进一步检查可能存在的器质性因素；也应仔细回顾保守治疗的过程，往往一些细节上的疏忽而导致行为治疗失败。
遗尿症治疗的方法很多，主要原则应是尽量避免有创的诊治方法，除非怀疑可能存在较为严重的器质性病变。培养孩子对遗尿有正确认识，使其意识到这是成长中的一种暂时现象，避免其对遗尿产生恐惧，让孩子有信心积极参与遗尿症的各项行为治疗。这种对孩子进行普及教育，认识遗尿症，树立起治疗遗尿症的信心，常称之为认识遗尿疗法（studying enuresis therapy），一旦孩子对遗尿有了基本认识，并消除了遗尿带来的恐惧和害羞，以后的行为治疗疗效将大大增加。
促动和责任感训练治疗（motivational and responsibility therapy） 所谓促动治疗就是培养孩子接受遗尿治疗的主动性。如对遗尿情况进详尽纪录或纪录排尿日记，无尿床时和一段时间内有进步时可给孩子一定奖励，逐渐培养孩子积极要求治疗遗尿症的主动性。责任感训练指让患儿对遗尿产生的后果负一定责任，让患儿知道遗尿后会给自己和父母带来很多麻烦。其他行为治疗有晚上限制饮水量，上床睡觉前小便，鼓励孩子日间多饮水，避免对膀胱有刺激的食物，洗澡时避免用刺激性强的肥皂清洗会阴。
膀胱训练（bladder training） 膀胱训练在遗尿症治疗中起着一定的作用。无论采用何种治疗方法，遗尿症的缓解多少与日间排尿次数减少和膀胱功能容量增加有关。膀胱训练内容包括学习如何抑制排尿反射和逐渐延长两次排尿间隔。让孩子认识到有尿意时不要马上去厕所，可以找个地方坐下、下蹲、交叉双腿或收缩肛门括约肌等各种方法抑制排尿感。同时要记录排尿日记，及时了解膀胱训练的进展。单纯增加膀胱容量并不能有效治疗夜间遗尿症，常作为辅助治疗手段之一[6]。
条件作用治疗（conditioning therapy） 条件作用治疗主要指采用一电子装置，该装置放在尿垫内，遇到有尿床时即报警，及时叫醒患儿并排尿，以避免完全尿湿。目前对电子警报式条件作用治疗的机制了解甚少，认为膀胱充盈诱发逼尿肌反射排尿，电子装置测得少量尿液后报警，患儿闹醒后即可抑制逼尿肌反射，最后正常排尿；以上的过程长期反复，可能在夜间膀胱充盈和逼尿肌反射抑制之间建立了直接的联系，最终治愈遗尿症[7]。条件治疗失败的主要原因是患儿或家长对如何使用电子报警装置缺乏认识。“ 有关遗尿症的定义一直没有统一，其实遗尿症为尿失禁的一种表现。通常认为遗尿症多指儿童在熟睡时发生尿失禁的现象。日间遗尿指白天出现尿失禁。而夜间遗尿的定义较为复杂，因为正常儿童也存在夜间尿失禁现象，随着神经系统发育成熟，这种现象会逐渐消失。所以现在对遗尿症有个年龄的限定，多指5岁以后每月至少出现两次尿床者可诊断为遗尿症[1]。 遗尿症是本身是一种症状，而非一种疾病。有很多原因可以导致遗尿症的发生，甚至为多种因素共同作用的结果。但目前对尤其是一些无明显原发疾病的遗尿症的发病机制仍了解甚少。
病因 遗尿症相关的因素见表所列。大多数遗尿症可自愈的现象提示膀胱控制延缓成熟是遗尿症最常见的原因，而且遗尿症患儿症状缓解的方式也与正常儿童膀胱控制成熟的方式相同，。正常情况下，抗利尿激素在夜间分泌增加以减少夜间尿量，有资料显示遗尿症患儿这种内分泌节律消失，夜间尿量明显增多[2]。有些遗尿症与一些睡眠性疾病有关，但遗尿症患儿地脑电图分析和期睡眠模式与正常对照无明显差异[3]。研究表明遗尿症可能与中枢神经系统发育延迟及其对膀胱充盈和收缩的知觉延迟有关[4]。精神因素显然对遗尿症产生一定的影响，但众多研究并未发现遗尿症患儿有明显的精神病理改变。遗尿症还具有明显的遗传因素[5]。
表 遗尿症的致病因素
“ 遗尿症诊断性评估的目地是避免漏诊器质性疾病所致的遗尿症，防止功能性改变发展成器质性疾病，尽可能找到有效的治疗方法。 泌尿系感染，刺激性或尿潴留性疾病均可导致遗尿症的发生。任何膀胱尿道解剖和功能障碍性疾病以及异位输尿管开口都可能引起遗尿症或引起类似遗尿症的症状，在检查中应加以区别。如有日间遗尿症，患儿存在器质性疾病的可能性明显增加。因糖尿病、肾功能损害和尿崩症所致的多尿是导致遗尿症的明显原因之一，如能适当降低遗尿症患儿的多尿病情，遗尿症症状将会明显减轻。 遗尿症的一线检查包括详尽的病史和体格检查，尿液分析和尿培养，膀胱功能性容量的评估。通过病史应了解患儿有无尿频、过少排尿、 尿急、急迫性尿失禁、持续滴尿和屈膝礼姿势控尿等。还应了解有无肠道功能紊乱，如便秘或大便失禁等。体格检查应着重于腹部，腰骶部和外生殖器。如腰骶部局部皮肤有无骶裂体征；腹部检查了解有无腹部包块，是否为慢性尿潴留；外生殖器检查应了解有无造成尿失禁的发育畸形。对怀疑有脊髓裂者应进一步检查下肢活动、肌腱反射、球海绵体肌反射和肛门括约肌张力等神经系统检查。 由于患儿或其家长很难准确表述尿失禁发生的严重程度，建议采用排尿日记客观纪录患儿的排尿情况，通过准确记录排尿日记，能对所患的尿失禁类型和严重程度有基本的了解。 对诊断为单纯夜间遗尿但治疗失败，或有日间遗尿、反复泌尿系感染和怀疑有神经原性膀胱者，应进一步行二线检查。二线检查包括超声、尿流率以及肌电图检查。超声检查发现有肾积水，或大量残余尿量，应予以IVP及膀胱尿道造影了解上尿路形态和肾功能，并判断有无膀胱输尿管反流。尿动力学检查能准确评估膀胱尿道的功能状态，制定神经原性膀胱的主要参数。影像尿动力学检察不但能准确了解膀胱尿道的功能状态，还能将膀胱尿道的形态与膀胱尿道压力变化同步结合，已成为目前诊断和评估神经原性膀胱的金标准。
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