|
精神活性物质使用在全球范围内已经成为严重的公共卫生问题和社会问题。据联合国毒品与犯罪办公室估计，全球非法药物滥用者达3.5%~7.0%，对个人健康和社会发展带来严重危害[1]。与其他精神疾病相比，精神活性物质所致精神障碍具有症状表现丰富、病情复杂多变、共病情况明显等特点，因此在疾病的诊治方面均存在一定的难度。目前国际上精神疾病的诊断体系主要有美国精神障碍诊断与统计手册（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）和国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）两大体系，在临床上也已得到广泛应用。但是随着临床工作经验的积累以及医学研究的迅速发展，原有体系中的部分内容已经不再适用[2,3]。为了更好地发挥上述诊断、分类系统在医疗领域中的作用，美国精神病协会于2000年开始了DSM-Ⅳ的修订，DSM-5于2013年9月应用于临床。世界卫生组织也在2007年启动对ICD-10的修订，现将ICD-11精神与行为障碍（草案）（以下简称ICD-11）'使用精神活性物质所致的精神和行为障碍'较ICD-10章节中的变化进行介绍。 一、诊断名称的改变 1．ICD-11在精神和行为障碍分类中将原有的'使用精神活性物质所致的精神和行为障碍（mental and behavioral disorders due to psychoactive substance use）'调整为'物质使用和成瘾行为所致障碍（disorders due to substance use and addictive behaviors）'[4]。进一步明确区分了'物质中毒（substance intoxication）'与通常意义的'中毒（poisoning）'的概念，并且对物质中毒的严重程度也重新给予界定。 2．将ICD-10中的'有害使用（harmful use）'改为'有害使用模式（harmful pattern of use）'[4,5]。为了强调物质使用持续性的特点，ICD-11提出有害使用模式的概念，并根据持续的时间和特点进一步分为发作性（episodic）有害使用和持续性(continuous)有害使用。同时还提出单次有害使用(single episode of harmful use)的概念[4]。 '有害使用模式'是指从临床意义上已经对个体的躯体健康或精神健康带来显著危害，或者由于使用成瘾物质而产生的行为已经对他人造成伤害。导致的伤害可能来自于使用成瘾物质后直接或间接对身体器官或系统造成的毒性效应；亦或来自于使用该物质的途径造成的间接损害（例如长期注射毒品所致的静脉损伤）。'发作性有害使用模式'是指在既往2次连续使用的过程中，中间有至少1周的戒断时间。'持续性有害使用模式'则要求必须是既往1个月中每天或几乎每天使用，或者既往12个月中连续使用，期间的戒断时间不超过1周。引入上述等级分类的优势在于可以更加精确地反映个体的物质使用模式，为基层医疗机构实施早期干预、制订公共卫生应对策略以及临床治疗提供更准确的时机，并且可有效区分需要简短心理干预或实质性干预的个体，确保医疗资源的有效使用，同时也更加有利于公共卫生机构收集信息以便准确反映成瘾物质使用后对临床特征以及公众健康状况的影响。 '单次有害使用'是指使用成瘾物质后对个体造成的急速、严重的损害，这种损害不仅仅局限于急性中毒和戒断症状，还包括使用该物质后导致的精神障碍。在排除发作性有害使用和持续性有害使用后方能诊断单次有害使用。 3．除了有害使用外，ICD-11还引入'危险使用（hazardous use）'这一分类，将其归为'健康状况和卫生服务影响因素'章节。'危险使用'是指虽未达到障碍（disorder）或者疾病（disease）的诊断标准，但是可能增加使用者对自身或他人造成躯体以及精神损害的风险，并需要引起专业人士关注的一种物质使用模式[4]。 二、诊断标准的改变 1．物质成瘾(substance dependence)诊断标准： 修订后的ICD-11对物质成瘾的诊断标准进行了简化，由原来的6条核心症状简化为3条，并要求在过去1年中反复出现，或者既往1个月中持续出现下述核心症状中的至少2条即可以诊断物质成瘾：（1）对物质使用行为难以控制，通常伴有主观强烈的渴求感；对使用某种物质的控制能力受损，指开始或停止使用该物质，以及使用该物质的量及使用环境等各方面的控制力都受到损害，通常（但非必须）还伴有对该物质的渴求。（2）物质使用在日常生活中处于优先地位，超过其他兴趣爱好、日常活动、自身责任、健康、以及自我照顾等。即使已经有不良后果出现依旧坚持使用成瘾物质。（3）生理特征的出现（神经适应性的产生）：①主要表现为耐受性；②)停止或减少使用后出现戒断症状；③再次使用原来物质（或者药理作用相似的物质）可以避免或减轻戒断症状。必须是该成瘾物质所致的戒断症状，而非仅仅是宿醉效应。 DSM-5诊断标准中统一使用'物质使用障碍（substance use disorder）'这一更加中性的词汇来描述更加广泛的障碍，例如从轻度到重度的慢性、复发性、冲动性的毒品使用。而'成瘾'一词由于其不确定的定义和潜在的负性含义，已经从DSM-5物质使用障碍的诊断术语中被略去。同时DSM-5还将物质使用障碍的诊断进行量化，设定物质使用障碍至少满足11个条目中的2条诊断标准，同时根据满足诊断条目数量的不同进一步对病情的严重程度进行分类，满足2~3条诊断标准为轻度，满足4~5条为中度，满足6条以上为重度[6]。 2．物质使用所致精神障碍及其他障碍： ICD-10中将物质使用所致精神和神经系统并发症都归类在物质使用章节中，包括戒断所致谵妄、精神病性障碍、遗忘综合征以及残留和迟发精神病性障碍等。ICD-11对上述内容进行了调整，将相关症状直接归类为某种精神活性物质所致。例如ICD-11中使用'精神活性物质所致谵妄'这一诊断名称替代ICD-10中的'戒断所致谵妄'，将戒断和中毒所致谵妄均包含其中。ICD-11针对精神病性障碍分类与ICD-10内容类似，只是将神经认知损害，例如遗忘综合征归入其他章节。 三、增加行为成瘾所致障碍 大量研究证实有些行为障碍在神经生物学机制、共病特质、临床表现、自然病程方面与物质使用障碍机制类似，因此在ICD-11中被归为'行为成瘾所致障碍'章节，包括ICD-10中被归为冲动控制障碍章节的'赌博障碍（gambling disorder）'和'游戏障碍（gaming disorder）'。赌博障碍和游戏障碍又进一步被划分为'以线上为主的游戏或赌博障碍'及'以线下为主的游戏和赌博障碍'2种形式。 DSM-5诊断标准中也将DSM-Ⅳ中的'病理性赌博（pathological gambling）'纳入物质相关与成瘾障碍章节中。由于'病理性赌博'一词含有贬义，因此在DSM-5中改为赌博障碍，并剔除了DSM-Ⅳ中关于违法犯罪的条目（曾有过违法行为如伪造、诈骗、盗窃、挪用资金赌博）[6]。 四、细化成瘾物质的分类 随着全球滥用物质种类的急剧增加，物质滥用相关疾病的发生也呈现出逐年递增的趋势，并且由此导致了一系列公共卫生和社会问题。如果不及时对上述新增成瘾物质进行准确归类，则会影响研究人员对此类物质滥用模式的分析、总结，从而影响临床工作的开展和社会应对政策的调整以及在物质滥用问题上的国际间合作。表1列出了ICD-10和ICD-11成瘾物质种类的比较。 针对上述修改的原因，ICD-11专家委员会也给予相应说明：（1）由于抗焦虑药（如苯二氮䓬类药）的成瘾潜质，因此在ICD-11中将其归为镇静催眠药成瘾中；（2）咖啡因滥用所致的一系列公共卫生问题日益凸显，目前市场上出售的'功能性饮料'亦含有大量咖啡因成分，因此在ICD-11中咖啡因从其他兴奋剂中被单独分列出来；（3）由于目前尼古丁滥用方式逐渐增多，例如水烟及电子烟的兴起，因此ICD-10中烟草所致精神和行为障碍在ICD-11中被修改为尼古丁所致精神和行为障碍；（4）氯胺酮和苯环利定作为分离型致幻剂被列入ICD-11诊断标准中；（5）目前全球新增精神活性物质，包括合成大麻素和合成卡西酮被列入新增成瘾物质。 五、有待进一步讨论的问题 虽然ICD-11已经进入评审修订阶段，仍然有各国专家对本章节内容提出一些亟待考虑的问题。首先，游戏障碍的提出可能会导致假阳性诊断，尤其是针对青少年和儿童人群，而且一旦形成此疾病诊断后所导致的对医疗、公共卫生、人权及社会的负面影响也会引发系列争议。其次，关于ICD-11在不同国家的适应性问题，作为国际疾病分类与诊断指南，需要确保ICD-11在不同国家、不同文化背景下的适应性，但是由于具体国家制度不同，因此个别国家在使用上难免会出现'水土不服'的情况，因此需要进一步进行国家间的调适。但另一方面这种适应性修订在满足本土文化需要后，又在一定程度上破坏了世界精神疾病统计、分析的全球化，在后期疾病统计上可能会面临一系列问题。第三，由于使用对象和使用目的的不同，在ICD-11基础上还需要研发配套的临床使用指南、科研使用指南、以及适合于初级医疗机构的初级保健版本使用指南。 六、总结 ICD-11物质障碍相关章节的修订虽然已经初步成型，但是在后期的国家间调试、不同使用指南的调整，以及后期语言翻译等方面都需要进一步完善相关工作。为了进一步完善该诊断标准，及时发现相关问题，ICD委员会成立了ICD修订平台（ICD update and revision platform）,鼓励相关人员提出修改建议，并采用医学文献证据支持其观点，从而进一步满足ICD-11的临床适用性。 |
|
|
来自： lsjtg > 《DSM-V与ICD-11》
