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1722年Micheli记述和命名曲霉（Aspergillus），1856年Vichow通过病理解剖首次证实了曲霉引起人类疾病。1935年我国秦作梁报告亮白曲霉可致耳曲霉病，1955年张育民报告了1例烟曲霉引起的肺曲霉病，1980年吴绍熙等报告烟曲霉引起的原发性皮肤曲霉病，1981年廖万清等报告了脑部曲霉肉芽肿。 曲霉病（aspergillosis）是由曲霉属真菌引起的一系列感染性或非感染性疾病。曲霉引起的感染性疾病包括浅表感染和深部感染，几乎任何脏器均可发生曲霉感染，肺脏是发生深部曲霉感染的常见部位，侵袭性感染时常播散到脑、皮肤、眼、心脏等脏器。曲霉是条件致病性真菌，对健康人一般不易致病，其导致的感染性疾病通常以感染部位加“曲霉感染”来命名，如“肺曲霉感染”。现在常将“侵袭性曲霉感染”称为“侵袭性曲霉病”，二者意义相同，可以互称。因为“侵袭性”含有曲霉在组织中生长、繁殖，导致组织破坏和炎症反应，并有向其他脏器播散的倾向之意，侵袭性感染是一种严重疾病，常常危及生命。但不宜将“曲霉感染”和“曲霉病”混为一谈，后者既包含曲霉感染，又包含一些非感染性疾病。近年来，临床上对侵袭性曲霉病日益重视，实际上深部曲霉感染并不一定都是侵袭性的，也可有局部组织的非侵袭性感染，但侵袭性和非侵袭性感染如何界定、临床上怎样区分十分困难，目前尚无一致意见。曲霉导致的非感染性疾病主要有曲霉抗原引起的变态反应性疾病、曲霉球和曲霉毒素引起的急性和慢性中毒等。本节重点讨论侵袭性曲霉感染。 【病原学】 曲霉，以往称为曲菌或曲霉菌，是腐物寄生性真菌，在自然界的碳、氮循环中起着重要作用。大多为非致病菌，约200多种对人类致病，曲霉为条件致病性真菌。可导致各种感染、过敏反应和肺曲霉球等疾病，也可在人体内定植。按培养的形态分类，曲霉与毛霉、青霉等真菌同属于霉菌，又称丝状真菌。生物学分类上，大多数的曲霉只发现了无性阶段，归入真菌门的从梗孢科－曲霉属。少数菌种有有性阶段，归入真菌门的散囊菌科，较重要的属有散囊菌属、裸壳孢属和新萨托菌属。 对人类致病的曲霉最常见的是烟曲霉（Aspergillus fumigatus），其次是黄曲霉（Aspergillus flavus）、土曲霉（Aspergillus terreus）、构巢曲霉（Aspergillus nidulans）和构巢裸克孢菌。已报道的对人类致病的曲霉还有黑曲霉（Aspergillus niger）、白曲菌（Aspergillus candidus）、肉色曲霉（Aspergillus carneus）、棒曲霉（Aspergillus clavatus）、灰绿曲霉（ Aspergillus glaucus）、局限曲霉（Aspergillus restrictus）、焦曲霉（Aspergillus ustus）、变色曲霉（Aspergillus versicolor）、杂色曲霉（Aspergillus versicolor）、米曲霉（Aspergillus oryzae）、聚多曲霉（Aspergillus sydowii）、黄柄曲霉（Aspergillus flavipes）、多育曲霉（Aspergillus proliferans）、亮白曲霉、日本曲霉、阿姆斯特丹曲霉等。烟曲霉、黄曲霉常导致侵袭性肺部感染以及全身感染，黑曲霉、构巢曲霉主要引起肺曲霉球。深部曲霉感染中，常为一种曲霉单一感染，也可以是两种以上曲霉，或合并有细菌、病毒等其他病原体的混合感染。 曲霉属的菌落生长较快，呈绒状或棉絮状，颜色多样且较稳定，是分类的主要特征之一。烟曲霉呈暗烟绿色，黄曲霉可由黄色变为黄绿色、暗绿色，黑曲霉呈暗褐色至黑色，土曲霉为黄褐色或棕色，构巢曲霉呈清澈绿色。曲霉的营养菌丝体由具有横隔的分支菌丝构成，一部分为埋伏型，一部分为气生型。 烟曲霉较耐热，在55℃的环境中可以生长，70℃仍能存活。 【流行病学】 曲霉属在自然界广泛分布于包括地球南北极和热带在内的各个地区，室内、外空气中均可有曲霉孢子。发霉的谷物与饲料、腐败的植物、暂停使用的中央空调系统和污染的水体中可大量存在曲霉孢子。有人在南极企鹅尸体解剖时发现，40%有熏烟色曲霉感染。 （一）发病率 曲霉病可发生于任何年龄、性别与种族的人群，与职业有一定关系，较多见于农民、园艺工人和酿酒工人。过去一直认为曲霉的致病力弱，主要引起过敏性疾病和曲霉球，近年来，随着器官移植的广泛开展、免疫抑制剂和广谱抗生素的大量应用，恶性肿瘤及HIV感染人群的增加，侵袭性曲霉病和各种严重真菌感染的发病率呈逐年上升趋势。美国流行病学调查结果显示，1979年～2000年，败血症病人中真菌分离率增加了207％。虽然多数人群中念珠菌仍然是导致侵袭性真菌感染的最主要致病真菌，但越来越多的资料显示，血液系统恶性肿瘤病人中，曲霉感染所占的比例已超过念珠菌，可能与这些病人中性粒细胞数量减少和功能降低更为常见且程度更为严重有关。 曲霉病的总体发病率尚不清楚。血液系统疾病、AIDS和器官移植病人中侵袭性曲霉病的发病率较高，估计急性白血病病人中侵袭性曲霉病的发病率约为5%～25%，AIDS病人中侵袭性曲霉病的发病率为1%～12%，且近年呈升高趋势，AIDS病人易患气管支气管炎。 在实体器官移植病人中，肺和心肺移植病人有较高的感染危险，因为呼吸道是曲霉侵入的主要门户，而且吻合口以下的肺去神经支配，导致丧失咳嗽反射和黏液纤毛清除作用。移植的器官血流不充足、发生排异反应和合并巨细胞病毒感染也与侵袭性曲霉感染相关。除了侵袭性曲霉病外，肺移植后，还发现29%有气道曲霉定植，高于普通人群，5%发生气管支气管炎，主要累及吻合口周围。 过去认为无基础疾病的免疫正常宿主发生侵袭性曲霉病者十分少见，但近年屡有报道。 侵袭性曲霉病的实际发病率可能被低估，一个长达15年的尸检研究结果说明侵袭性曲霉病的漏诊问题严重，其主要原因可能是既往对该病的认识程度不高，而且诊断困难。 过去几十年中，致病曲霉的菌种构成也发生了改变。文献报道，1985年在干细胞移植病人的侵袭性曲霉病中烟曲霉占82%，1999年下降至66%；土曲霉对二性霉素B耐药，治疗较困难，1996年仅占曲霉感染的2%以内，2001年增加到15%，目前已是比较常见的院内感染病原菌。黑曲霉较常从呼吸道标本中分离出来，但通常为非致病菌，严重免疫缺陷病人分离出该菌时临床意义较大。 【发病机制和病理】 通常，侵袭性曲霉病病人存在一定的危险因素，主要有中性粒细胞减少症（特别是超过3周者）或中性粒细胞功能障碍、糖皮质激素治疗、血液系统恶性肿瘤、细胞毒药物治疗、AIDS和器官移植等，骨髓移植病人是特别高危人群。各种器官移植病人，诺伴有巨细胞病毒感染、发生移植物抗宿主病、配型不合、移植的器官功能差或再次移植者发生侵袭性曲霉病的机会明显增加。不同类型侵袭性曲霉病的危险因素有所不同，详见后述。 总体来说，曲霉病的发生、发展与曲霉暴露的剂量、感染途径、机体的免疫状态和特异体质有关。呼吸道吸入曲霉孢子后，免疫正常宿主通常无不良后果，而原有肺部空洞性病变者可形成曲霉球，有慢性肺部疾病或轻度免疫抑制病人可引起慢性坏死性曲霉病，严重免疫抑制者常导致急性侵袭性曲霉病，特异质病人可诱发哮喘或导致ABPA。不同的曲霉菌种致病力与致病方式有无差异尚不十分清楚。临床上观察到，一些免疫正常宿主且无明确的大剂量曲霉暴露史者可发生侵袭性曲霉病，其发病机理还有待深入研究。 （一）机体对曲霉感染的防御 包括天然免疫和特异性免疫。免疫正常宿主吸入曲霉孢子后通常无不良后果，机体的免疫机制足以清除吸入的曲霉孢子。 （1）天然免疫 气道的粘液纤毛对吸入曲霉孢子的清除作用、气道粘膜分泌杀菌物质（如溶菌酶、sIgA等）以及肺泡巨噬细胞与中性粒细胞对曲霉的吞噬与杀灭作用等。sIgA与曲霉表面联结后可阻止曲霉在气道上皮细胞表面的粘附，因而有利于粘液纤毛系统清除曲霉。物理、化学损伤能降低气道粘液纤毛清除功能，各种气道疾病也常伴有不同程度的粘液纤毛清除功能障碍。如囊性肺纤维化（CF）病人气道腔内氯化物的分泌降低、水份减少，使气道粘液纤毛清除功能减退。这类病人气道内烟曲霉定植的发生率也较高。 肺泡巨噬细胞和中性粒细胞在对曲霉感染的非特异性防御中发挥了重要作用。逃过了气道黏液纤毛清除的曲霉孢子可在肺泡内继续生长繁殖，巨噬细胞主要吞噬和杀灭孢子，抑制孢子发芽；在曲霉孢子发芽并且菌丝侵入肺组织后，中性粒细胞成为主要的效应细胞，可分泌杀微生物的氧化代谢产物，破坏菌丝。因此，中性粒细胞减少症是侵袭性曲霉感染的主要危险因素之一。糖皮质激素抑制单核巨噬细胞功能；器官移植病人接受激素和环孢素A治疗，抑制γ-干扰素的产生，γ-干扰素对巨噬细胞的活化起重要作用；HIV感染者CD4淋巴细胞计数降低影响中性粒细胞的抗真菌活性，因此，有这些危险因素存在时易发生侵袭性曲霉病。 （2）特异性免疫 巨噬细胞吞噬曲霉、提呈曲霉抗原后活化T细胞并分泌细胞因子，形成特异性免疫。 依据产生的细胞因子不同，辅助性T细胞（Th）主要分为Th1和Th2两类。Th1表面可表达LAG-3（淋巴细胞活化基因-3）蛋白，主要分泌IL-2，IL-12、IFN-γ、TNF-β，这些细胞因子引发的细胞免疫应答称为Th1优势应答；Th2表面可表达CD30，主要产生IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13，引起体液免疫应答，使B细胞产生抗体，称Th2优势应答。 通常Th1优势应答可防止大多数微生物的感染，对曲霉也不例外。细胞免疫反应可表现为皮肤变态反应（真菌抗原皮试阳性、结节性或多发性红斑），在组织中形成肉芽肿等。先天性或获得性细胞免疫缺陷症以及使用免疫抑制剂（包括糖皮质激素）治疗的病人细胞免疫功能降低而对曲霉易感。 曲霉感染时产生的特异性抗体，对机体的保护作用不强，人体对曲霉感染的防御主要依靠天然免疫和细胞介导的特异性免疫反应。 （二）曲霉致病方式 一般认为有以下几种方式：①曲霉繁殖力强，可在组织中快速生长繁殖，直接破坏宿主组织细胞；②侵入血管，在血管壁和血管腔内快速生长使血管阻塞导致组织缺血性坏死；③曲霉可缠绕成团块状物阻塞支气管或其他空腔脏器，影响器官功能并导致继发感染；④某些曲霉，如烟曲霉，能产生蛋白质分解酶，造成组织破坏；⑤曲霉抗原引起机体发生变态反应，如变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）、支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎等；⑥产生真菌毒素，曲霉中有些菌种的产毒菌株可产生多种毒素，动物实验表明毒素的急性中毒可引起组织严重坏死，慢性中毒可诱发恶性肿瘤。 肺曲霉球是因曲霉在原有肺空洞内寄植所致。曲霉在空洞内缓慢生长，菌丝与细胞碎片黏液等物质在空洞内形成球体，空洞壁可增厚，邻近胸膜则常出现明显的胸膜反应，但空洞壁中通常无曲霉生长。曲霉球的周围有丰富的血管网，甚至形成血管瘤，在曲霉产生的毒素和溶蛋白酶作用下可使组织坏死、溶解，血管破裂导致空洞内出血或咯血。侵袭性肺曲霉病时，坏死的肺组织收缩、溶解后可形成空洞，继之形成曲霉球，此种情况曲霉在空洞壁及其周围的组织中侵袭性生长，而非曲霉的寄植状态。 （三）过敏性反应 适度的特异性免疫对机体有保护作用，但过度的免疫反应也可引发多种过敏性或变态反应性疾病。短时间内接触高剂量的曲霉孢子，曲霉抗原不能快速从体内清除，或特异质病人，可引发过敏性疾病，如支气管哮喘、ABPA、嗜酸性肺炎和外源性过敏性肺泡炎等，以IgE升高为特征。 ABPA病人表现为一种典型的Th2优势应答类型，IL-4增高而IFN-γ少或无，以体液免疫为主，常有抗曲霉抗原特异性IgE和血清总IgE水平升高，外周血与肺组织中嗜酸性粒细胞增多和特异性Th2细胞增多。在曲霉病中IgE反应十分复杂。运用克隆和重组技术可进一步区分烟曲霉变应原的亚型，不同的变应原亚型导致不同的过敏性疾病。研究结果表明，曲霉变应原Asp f 1和Asp f 3可用于判断烟曲霉致敏，而Asp f 4和Asp f 6对诊断ABPA有较高的特异性。另据对ABPA和烟曲霉相关性哮喘（Aspergillus fumigatus-related asthma）的研究发现，同一真菌变应原可引起不同的IgE反应，提示接触真菌的途径不同则免疫识别不同，病人表现为不同的真菌相关性疾病。 （四）病理 尸体解剖侵袭性病变依次见于肺、气管、肺门淋巴结、胸膜、心肌、心包、脑、皮肤、肾脏、肝脏、胆囊、胃肠、食管、胰腺等脏器和组织，病变部位可有明显充血肿胀，表面可见灰白色与暗红色相间的大小不等、形态不一的结节状改变，可融合成片，切面可见梗死或脓性坏死。光镜下基本病理改变主要有急性渗出性炎症、出血、梗死与凝固性坏死、脓肿、坏死性溃疡、肉芽肿和慢性炎症等，在病变组织和血管中可见曲霉菌丝。慢性坏死性曲霉病可见曲霉在病变组织中侵袭，有组织坏死和肉芽肿形成，但曲霉不侵袭血管。气道侵袭性曲霉病的主要病理改变是曲霉侵入气道基底膜。食管、胃肠道的病变多呈溃疡性改变，可深达肌层，溃疡底面粗糙不平，有脓性渗出。免疫功能极度衰弱者病变组织可无明显的炎症反应，但可见大量菌丝与孢子。 ABPA时，在支气管和细支气管可见支气管中心性肉芽肿和黏液嵌塞，还可有肉芽肿性炎症伴有组织细胞、淋巴细胞浸润，渗出性细支气管炎等病理改变。气道分泌物中常见曲霉菌丝，但曲霉不侵袭组织。 曲霉球的球体由缠绕成团的菌丝、纤维素、黏液、组织碎片和炎症细胞组成，呈暗紫色或棕色，球体外周部分可形成大量孢子。空洞壁为反应性肉芽组织增生，伴有大量的淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞和嗜酸细胞浸润，一般无菌丝发现。 【临床表现】 （一）肺曲霉病 大致可分为曲霉引起的过敏性肺部疾病、寄生性肺曲霉病（肺曲霉球）和侵袭性肺曲霉病（IPA）三类。曲霉引起的过敏反应包括支气管哮喘和变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、外源性过敏性肺泡炎等。侵袭性肺曲霉病是曲霉在气道和肺实质侵袭性生长所致，又可分为三种亚型：①急性侵袭性肺曲霉病（AIPA），或称血管侵袭性（angioinvasive ）肺曲霉病；②慢性坏死性肺曲霉病（CNPA），或称不完全侵袭性（semi-invasive）肺曲霉病；③气道侵袭性曲霉病（airway-invasive aspergillosis，AIA）。 侵袭性肺曲霉病的症状、体征常无特征性，1/3病人可以无症状。早期症状可有咳嗽、发热、胸痛和咯血等，并可出现全身不适、体重减轻等。急性侵袭性肺曲霉病常有气促和低氧血症。侵袭性曲霉病的胸部影像学表现多种多样，部分病人可出现相对特征性表现，可提示诊断，但影像学检查无确诊价值，因为其他感染或非感染性疾病有时也可有类似表现。不同类型侵袭性肺曲霉病的危险因素、影像学表现不同，但诊断原则和治疗方法基本一致。 （1）急性侵袭性肺曲霉病 急性侵袭性肺曲霉病的危险因素主要有中性粒细胞减少或中性粒细胞和/或巨噬细胞功能不良、细胞毒药物化疗、长期激素治疗、骨髓或实体器官移植、先天性或获得性免疫缺陷等。部分病人无上述危险因素，但常有基础疾病，如慢性阻塞性肺病（COPD）、糖尿病、慢性肾病、ICU内机械通气、营养不良等；在这部分患者中，以COPD合并长期应用皮质激素治疗者最为常见。还有一部分病人无明确危险因素。 1、鼻窦曲霉感染 （1）急性侵袭性曲霉性鼻窦炎 可伴发于肺部感染或单独存在，多见于中性粒细胞减少症病人，实体器官移植病人中本病并不十分少见，其实际发病率可能被低估。主要症状有发热、眼眶肿胀、面神经痛和鼻充血。病变进一步进展可突破副鼻窦，侵袭并破坏眼眶和脑组织。CT比常规X线检查更敏感，表现为副鼻窦高密度影，有时伴有骨质破坏或邻近组织受侵袭。 （2）慢性侵袭性鼻窦曲霉病 常有慢性副鼻窦炎的表现，可伴有头痛、嗅觉丧失和复视。病情进展缓慢，常反复复发。筛窦的慢性曲霉感染可侵蚀骨骼影响眼眶和海绵窦，多见于全身激素治疗、HIV感染和糖尿病病人。 （3）原发性鼻旁窦肉芽肿 多见于免疫功能相对正常的病人，主要为黄曲霉所致，病变较局限，侵袭鼻旁窦可形成非干酪性肉芽肿，局部症状较严重，也可蔓延到眼眶、硬脑膜和脑组织。 （4）过敏性曲霉性副鼻窦炎 可表现为慢性顽固性的副鼻窦炎和鼻息肉（没有侵入骨质），哮喘，湿疹或过敏性鼻炎，IgE水平升高，曲霉菌分离率增加，但CT扫描无侵袭性疾病的表现。 2、中枢神经系统曲霉感染 中枢神经系统也是侵袭性曲霉病的常见感染部位之一。常因肺部和其他部位侵袭性曲霉感染后血行播散所致，副鼻窦感染也可直接蔓延到颅内，偶尔脑外科手术后可发生颅内曲霉感染。症状、体征常较隐匿，不易发现，可有头痛、发热、癫痫发作等表现，偶可发生脑出血。头颅CT或MRI检查可见颅内单发或多发性占位性病变，病灶中心易出现空洞。 3、眼曲霉感染 曲霉是导致创伤后角膜炎的常见病原菌。全身播散性感染时或眼外科手术后可发生眼内炎，眶周感染常常是副鼻窦感染侵袭的结果。 4、骨曲霉感染 骨曲霉感染少见，至上世纪末期，国际上仅报道70多例。其他部位侵袭性感染血行播散可致骨曲霉感染，常见于免疫抑制病人。副鼻窦和体表曲霉感染可直接蔓延到邻近的骨骼，开放性创伤或骨骼外科手术后也可引起骨曲霉感染。南京军区总医院曾收治1例椎体曲霉感染的中年女性病人，经手术标本的病理检查和培养确诊。该病人无免疫抑制，无其他部位的曲霉感染，无特殊接触史，亦无外科手术史和创伤史，其感染途径与机制尚不清楚。 5、皮肤曲霉病 皮肤和软组织的曲霉病可以是播散性感染的皮肤表现，也可以是原发性皮肤感染，多见于免疫抑制病人，或发生于术后或创伤后伤口感染、烧伤感染。常见为焦痂样皮肤损害，也可形成溃疡、皮下肉芽肿或脓肿等病变。中性粒细胞减少症病人可发生坏疽性深脓疱病。黄曲霉引起皮肤损害比烟曲霉更常见，黑曲霉可能与外耳炎有关。 6、心脏和血管曲霉感染 已有报道，曲霉可导致心内膜炎、心肌炎、心包炎、纵隔炎、脓毒性血栓性静脉炎和主动脉移植物感染等。大多数发生于实体器官移植病人，但也可发生于免疫功能正常者。临床表现通常较隐匿，病死率较高，生前不易被发现，往往通过尸检才能明确诊断。 曲霉性心内膜炎、心包炎和心肌炎主要因其他部位的侵袭性感染血行播散所致，曲霉性心内膜炎也可见于心脏外科手术、心脏介入手术后，偶尔可复发。脓毒性血栓性静脉炎见于中性粒细胞减少病人，与长期留置中心静脉导管有关，组织学检查可发现曲霉侵袭静脉壁。主动脉移植物曲霉感染少见，据报道，约半数病人伴有骨骼受累。 （7）消化系统感染 胃肠道直接接种导致的曲霉感染罕见，主要因血行播散所致。尸检发现，约半数的全身播散性感染病人有胃肠道感染，食管最常受累，可有肠道溃疡并易致出血或穿孔。1/3的病人播散到肝脏和（或）脾脏，可引起腹痛、黄疸和肝区触痛，但多数病人可无症状。CT扫描可见肝内多发性小透光区。 【实验室检查】 （一）病原学检查 1．涂片镜检 取痰液、气道抽吸物、支气管肺泡灌洗液或经纤支镜刷检标本、脓液、粪便、尿液、痂皮等标本置载玻片上，加1滴10%～20%氢氧化钾溶液，加盖玻片。镜下可见分隔菌丝、分生孢子，有时可见分生孢子梗、顶囊和小梗。有性期曲霉感染可见闭壳囊和子囊孢子。直接显微镜检查的优点是简便、快速，缺点是阳性率较低。 2．培养 用于培养的标本可有痰液、气管抽吸物，经纤支镜刷检、支气管灌洗或支气管肺泡灌洗液、脓液、胸水以及病变组织等。各种标本接种后置室温至37℃培养，多数曲霉生长快，48h 即可有较多菌丝和分生孢子头出现。经皮肺穿刺活检或其他方法获取的较大块的组织标本应在无菌操作下剪碎或匀浆，以提高培养的阳性率。 来源于正常无菌部位（如脑脊液、胸腹水、心包积液、深部组织穿刺抽吸液）的标本培养阳性结合临床表现可以确诊曲霉感染，并且能区分菌种。区分曲霉菌种对指导治疗有一定意义，常见曲霉通常对二性霉素B、新型唑类和棘白球素类抗真菌药物敏感，但土曲霉对二性霉素B的敏感性差。一般认为，血液、骨髓培养极少生长曲霉，若培养阳性可能是污染菌，不能作为诊断依据。 痰液、鼻腔分泌物、气道抽吸物或支气管肺泡灌洗液、尿液等非无菌标本培养阳性，不能作为确诊依据，可能为感染，也可能是曲霉定植。免疫抑制宿主反复培养出同种曲霉应警惕侵袭性感染的可能。经纤支镜获取的标本，包括刷检、支气管肺泡灌洗或抽吸物标本涂片、培养的敏感性、特异性均不高。 曲霉的药敏试验尚未普遍开展，药敏试验方法、敏感性的折点等仍在研究中，目前的临床应用价值不大。 （二）组织病理学检查 组织病理学检查对侵袭性曲霉病的诊断与分型有重要意义，是深部真菌感染诊断的“金标准”，包括经纤维支气管镜肺活检、经胸壁皮肤肺穿刺活检或开胸肺活检。但由于需要经侵入性手段来获取标本，病情严重者其临床应用受到一定限制。常规的HE染色可较好地显示曲霉菌丝、菌丝分隔和分生孢子头，但容易漏诊。最好作PAS染色或嗜银染色，可以更清楚地显示真菌细胞。但组织病理学检查不能区分曲霉菌种。 组织切片中的曲霉菌丝、孢子，HE染色呈蓝灰略带红色，PAS呈红色，银染呈黑色或棕色。病变中有时可见曲霉分生孢子头。曲霉菌丝长短不一，但直径较均一，约3～5μm，明显分隔，分支约呈45°，排列成放射状和珊瑚状。菌丝横切面很象孢子，但孢子多密集成群，直径略小于菌丝。曲霉菌丝主要应与念珠菌、毛霉菌丝鉴别。念珠菌菌丝较细，常有假菌丝，分支不规则；毛霉菌丝较粗，是曲霉的2～3倍且直径不均一，不分隔，直角分支。 （三）曲霉菌素皮肤试验 曲霉菌素皮肤试验是诊断ABPA的依据之一，但对诊断侵袭性曲霉病无价值。 （四）血清学实验 血清抗体检测对ABPA的诊断、指导糖皮质激素治疗和病情随访均有帮助，也有助于判断肺曲霉球病人是否伴有对曲霉的过敏反应和慢性曲霉感染。对诊断侵袭性曲霉病基本无价值，这是因为抗体的产生较迟，不能早期诊断，而且免疫抑制病人的抗原递呈功能和淋巴细胞功能受损，即使存在严重的曲霉感染也可能不能有效地产生抗体，或产生的抗体滴度很低，难以检测出；另外抗体检测因交叉反应也有一定的假阳性率。 （五）曲霉抗原和菌体成分检测 用于诊断侵袭性曲霉病。 1．半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）抗原 GM是曲霉细胞壁上的一种多糖抗原，由甘露聚糖和呋喃半乳糖侧链组成，呋喃半乳糖具有抗原性，采用双夹心酶联免疫吸附（double-direct sandwich ELISA）方法检测。商品化的试剂盒（Bio-Rad Platelia® Aspergillus）已于2003年5月获得美国食品与药品管理局（FDA）批准在临床使用，FDA完成的临床评价结果显示，该实验诊断侵袭性曲霉病的敏感性为80.7％，特异性89.2％。关于诊断阈值仍有争议，欧洲多采用光密度值为1.0或1.5的阈值标准，美国则以0.5为阈值，而国内尚缺少相关研究，我们的初步研究结果提示ODI以1.5为宜。我国制定的侵袭性肺部真菌感染的诊治原则规定GM两次阳性有临床诊断意义，动态观察ODI的变化更有价值。 当曲霉在组织中侵袭生长时GM可释放进入血循环，而其他真菌、细菌感染和曲霉定植时血清GM不升高。侵袭性曲霉病病人血清GM阳性的出现时间常常早于临床表现，具有早期诊断价值。抗真菌治疗后血清GM升高者预后不良，连续的血清GM检测能够监测病情。但GM检测不能区分曲霉菌种。 尿液GM检测诊断侵袭性曲霉病的敏感性低于血清GM检测，而且尿液中GM出现较晚，早期诊断价值小。在肺移植病人，支气管肺泡灌洗液的GM检测诊断阈值应为1.0。脑脊液中GM检测可能具有早期诊断侵袭性中枢神经系统曲霉病的价值，但相关研究不多。 某些霉菌的细胞壁中存在类似GM的结构，可与曲霉GM发生交叉反应，导致假阳性结果。这些霉菌包括青霉属、红色毛癣菌、支孢霉属和地丝菌属等，通常假阳性结果血清GM的检测值较低。一般认为，隐球菌感染者GM检测应为阴性，但也有人认为新生隐球菌荚膜中可能包含有能与曲霉GM起交叉反应的抗原表位，导致假阳性结果。早期研究认为儿童GM检测的假阳性多于成人，但近年有作者发现造血干细胞移植的儿童病人中血清GM检测诊断侵袭性曲霉病的特异性约98%，假阳性结果并不常见。 2．1,3-β-D-葡聚糖（1,3-beta-d-glucan，BDG） BDG广泛存在于除接合菌外的真菌细胞壁中，占真菌细胞壁成分的50%以上，在酵母菌中含量最高，其他微生物如细菌、病毒，以及动物、人体细胞均无此成分。当侵袭性真菌感染时，BDG可从真菌胞壁释放进入血液或其它体液当中，而浅表真菌感染或真菌定植时BDG极少能释放入血液中，因此血浆BDG检测是筛选侵袭性真菌感染的有用方法，且有效的抗真菌治疗能降低血浆BDG水平，连续检测有助于判断病情变化和治疗反应。所有高度可疑或确诊的侵袭性真菌感染病人在出现明显的临床症状之前，至少有一次血浆BDG检测结果为阳性。 BDG能特异性激活自鲎变形细胞溶解产物提取的G因子，因此一般用G试验方法检测。常用的检测试剂盒有Fungitec-G和Glucatell，两者的不同在于主要试剂G因子来自于不同种的鲎，前者诊断侵袭性真菌感染的推荐阈值为20ng/L，后者初步认为以60ng/L为宜。采用Fungitec-G试剂盒时，国内BDG检测诊断侵袭性真菌感染的阈值可能以20ng/L较理想。 肺曲霉球内的曲霉呈寄居状态而非侵袭性感染，新生隐球菌具有厚荚膜难以将BDG释放入血，这两种情况血浆中BDG水平一般不升高。 BDG检测不能区别曲霉与酵母菌感染。检测过程中须对所需器皿严格进行灭菌、去热源处理，操作中坚持无菌原则，因为取标本或操作过程中的污染是导致假阳性的主要原因，溶血、血液透析和使用香菇菌多糖的病人也可出现假阳性结果。 （六）分子生物学检查 限制性片段长度多态性分析（RFLP）需要从培养生长的病原体中提取DNA，适用于曲霉的菌种鉴别和分析其传播途径，而不适合临床诊断。 应用PCR技术检测高危病人的支气管肺泡灌洗液标本中的曲霉18S rRNA，诊断侵袭性曲霉病的敏感性和特异性分别为79%和94%，定量的实时PCR（real-time PCR，RT-PCR）可定量测定基因扩增产物，通过确定合适的阈值有望作为判断曲霉侵袭性感染与定植的方法之一。 PCR方法缺乏标准化，在广泛地应用于临床之前尚需系统的临床评价。PCR技术与BDG、GM或其他抗原检测的联合应用，可能是将来的发展方向。 【诊断及鉴别诊断】 （一）ABPA 反复发作哮喘的病人，若伴有肺部浸润、支气管扩张的影像学表现和外周血嗜酸性粒细胞增多，常提示ABPA的诊断。除了曲霉外，现在认为某些其他真菌（如白念珠菌）也可引起与ABPA极为类似的临床和影像学表现，统称为变态反应性支气管肺真菌病（ABPM），可通过真菌抗原皮试、血清特异性抗体检测等方法来鉴别是何种真菌导致的支气管肺变态反应性疾病。ABPA的诊断标准如下。 （二）肺曲霉球 肺曲霉球的诊断主要依靠胸部影像学检查。出现典型的影像特征，无侵袭性曲霉感染的依据即可诊断。但某些其他真菌也可形成类似的真菌球，因此确诊需要有曲霉血清沉淀素阳性。此外，有时尚需要与空腔化错构瘤、肺癌、肺脓肿和棘球蚴囊肿相鉴别。 侵袭性肺曲霉病时可形成“继发性曲霉球”，根据病人的临床表现和影像学的演变过程，二者不难鉴别。 （三）侵袭性肺曲霉病 侵袭性肺曲霉病的诊断需综合考虑危险因素、临床表现和实验室检查结果。对于有呼吸道感染症状、发热等临床表现，影像学出现肺部浸润性病灶，抗生素治疗无效而原因不明者，特别是有中性粒细胞减少等危险因素的病人，应考虑侵袭性肺曲霉病的可能。仔细的全身体格检查，尤其是副鼻窦、皮肤、眼底和神经系统检查有助于诊断。虽然国内外现已发布了多个有关侵袭性真菌感染（包括侵袭性肺曲霉病）的诊治指南，但侵袭性曲霉病的诊断标准仍存在争议。中国侵袭性肺部真菌感染工作组、中华医学会呼吸病学分会感染学组，对侵袭性真菌感染的定义及诊断标准达成共识，诊断标准包括宿主因素、临床标准、微生物标准及组织病理学。诊断分为确诊（proven）、临床诊断（probable）和拟诊（possible）三个级别。侵袭性肺曲霉病的诊断也也遵循这一原则。 深部正常无菌组织培养生长曲霉或组织病理学检查发现曲霉菌丝是确诊依据，病人可有或无危险因素。 （一）ABPA 糖皮质激素为主要治疗药物，但剂量和疗程尚不确定。急性期病人，一般推荐口服泼尼松（强的松）0.5mg/kg/d，2周后改为 0.5mg/kg，隔日1次，疗程3个月，应使总IgE降低35%以上；症状严重者，最初2周的泼尼松剂量可提高到40～60mg/d，疗程也可酌情延长。激素的减量应个体化，症状不宜作为调整剂量的唯一依据。血清IgE 升高、X线胸片新发肺部浸润或原有病灶恶化、或肺功能恶化时激素不能减量。激素减量时，多数病人可出现轻微哮喘症状，可吸入支气管扩张剂和（或）吸入激素，口服强的松剂量不变。反复哮喘恶化提示需要长期使用强的松治疗，常用剂量为10mg/d。完成激素治疗的疗程后须密切随访至少一年，若血清总IgE 重新升高或X线胸片出现新的浸润，即使没有症状也需要再次按上述方案给予激素治疗。 既往曾对ABPA病人是否需要抗真菌药物治疗存在较大争议，近年来的循证医学证据表明，采用伊曲康唑口服溶液治疗可明显减轻曲霉所致的炎症反应，减少激素用量，改善肺功能和运动耐受试验，加速症状的改善。因此，目前趋于一致的意见是常规使用抗真菌药物治疗。首选伊曲康唑口服溶液口服，200mg，每日1次，疗程16周以上。 表2 侵袭性肺曲霉感染抗真菌药物的选择及用法 或AmB脂质体：3～5mg/kg/d， 或ITZ：200mg，Q12h，d1、d2，以后200mg/d 或ITZ口服液400mg/d 或VCZ（初始治疗未用者）：剂量同前 或AmB脂质体：剂量同前 或ITZ：剂量同前 或CF+AmB脂质体 或VCZ+AmB脂质体 或AmB+5-FC 或AmB脂质体+5-FC 静脉应用或口服 注：VCZ：伏立康唑，AmB：二性霉素B，CF：卡泊芬净，ITZ：伊曲康唑，5-FC：氟胞嘧啶
2．外科手术治疗 某些有可能发生致命性大咯血的病人可考虑手术，但有争议。 1．急性侵袭性曲霉性鼻窦炎 急性侵袭性曲霉性鼻窦炎病人，特别是中性粒细胞减少和HIV感染者死亡率高。预后通常取决于中性粒细胞的恢复程度以及是否能对病变组织进行有效的清创。治疗方法包括：①抗真菌药物，初始可予二性霉素B或二性霉素B脂质体静脉滴注，然后用伊曲康唑口服溶液维持治疗，具体用法及疗程有待进一步研究，新型抗真菌药物的临床疗效有待评价。②尽可能清除失活的病变组织。③支持治疗，促进白细胞生成。 2．慢性侵袭性曲霉性窦炎 筛窦的慢性曲霉感染可侵蚀眶周或海绵窦的骨骼，特别是全身使用激素或糖尿病病人。预后较差，治疗方法与急性侵袭性感染类似。 3．原发性副鼻窦肉芽肿 需要外科手术治疗，但术后复发常见，伊曲康唑治疗可降低术后复发率。副鼻窦的曲霉球可行手术治疗。 4．过敏性曲霉性窦炎 治疗措施包括经内窥镜切除鼻息肉和炎症组织、长期给予激素鼻喷雾剂治疗和短期全身激素治疗，治疗后的有效率为80%，但2/3患者复发，故尚有争议。抗真菌药物治疗对于过敏性曲霉性窦炎的作用还有待评价。有作者应用伊曲康唑200mg，口服，每日2次，疗程12个月；也有应用氟康唑鼻喷剂或两性霉素B鼻腔内注射，部分患者有效。 （五）脑和脑膜曲霉病 中枢神经系统的曲霉感染预后差，死亡率极高，因为诊断困难，常因尸检而发现，而且许多抗真菌药物通过血脑屏障的能力弱，故疗效差。 二性霉素B的脑脊液浓度比血药浓度低30～50倍。脂质体二性霉素B的脑脊液和脑组织浓度呈剂量依赖性。与1mg/kg 二性霉素B相比，5mg/kg的脂质体二性霉素B的脑组织浓度是前者的4倍。脑和脑膜曲霉病氟胞嘧啶能很好地渗透到脑脊液中，其脑脊液中的浓度是血药浓度的71%～85%。利福平对血脑屏障和脑组织的渗透性好，特别是当脑膜有炎症时。 伊曲康唑的血浆蛋白结合率高且分子量较大，因此推断透过血脑屏障的能力差。有人观察到，脑膜无炎症时伊曲康唑仅2%～5%透过血脑屏障，有炎症时9%可透过血脑屏障。然而，在播散性曲霉感染的动物模型中应用伊曲康唑环糊精溶液可明显地减少脑组织中的曲霉负荷。伊曲康唑单药治疗隐球菌性脑膜炎显现了较好的效果，而用于治疗中枢神经系统的曲霉感染尚需要循证医学证据证实。豚鼠研究发现，伏立康唑对血脑屏障和脑组织有极好的渗透性，稳态时，脑组织中的浓度是血药浓度的2倍，脑脊液中的浓度接近血药浓度的一半。有研究发现，脑曲霉感染病人脑脊液中的伏立康唑浓度可达1.36～2.65µg/mL。 回顾国外治疗成功的个案发现，手术切除感染组织和（或）脑部病灶引流、支持治疗促进免疫功能恢复与全身抗真菌治疗同等重要。一线抗真菌治疗方案是二性霉素B与氟胞嘧啶联合。在治疗成功的病例中也有使用二性霉素B加利福平，二性霉素B、氟胞嘧啶、利福平三药联合，二性霉素B脂质体联合伊曲康唑，二性霉素B联合伏立康唑、或单用伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净治疗者。报道的病例中伏立康唑的剂量为第1天静脉滴注900mg，然后450mg/d，静滴，连用5天，以后200mg，2/d，口服8个月。 二性霉素B病灶内局部注射的疗效不确定。鞘内注射的并发症有蛛网膜炎、下肢轻瘫、脊髓病、颅神经麻痹等。 （三）眼曲霉感染 曲霉性角膜炎开始治疗越早预后越好。常用5%那他霉素（natamycin）混悬液，在清醒时每小时1次局部用药，也可局部使用制霉菌素、0.15%二性霉素B混悬液或1%伊曲康唑混悬液，但后者水溶性差，不适用于严重感染。多数主张采用全身抗真菌药物（如伊曲康唑）治疗，但全身抗真菌治疗是否有益尚无结论。内科治疗失败的复发性角膜炎可考虑角膜移植术。 曲霉性眼内炎的治疗棘手，预后差。主要的方法有玻璃体切割术、玻璃体内和眼周注射二性霉素B。玻璃体内注射有一定危险性，多数作者主张采用小剂量（0.005mg）二性霉素B玻璃体内注射，然后每日结膜下给药（1～2mg），但亦有玻璃体内注射5～10mg而未出现明显不良反应的报道。关于全身抗真菌药物治疗，因为报道的病例较少，目前难有一致意见，有仅行局部治疗而治疗成功者，亦有单用二性霉素B（未作局部治疗），或局部治疗的同时口服氟胞嘧啶或伊曲康唑获得成功的报道。二性霉素B对眼部的渗透性差，静脉注射二性霉素B后，人体房水中的二性霉素B浓度＜0.5µg/mL。关于二性霉素B脂质剂型对眼的渗透性的资料很少。氟胞嘧啶在眼部的渗透性很好。口服氟胞嘧啶200mg/kg/d的病人可检测到房水中的浓度为10～40µg/mL。也可选用利福平联合其他全身性抗真菌药物，单次服用利福平600mg后其房水中的浓度可达1.3µg/mL。伊曲康唑80mg口服后，曲霉眼部感染兔的房水中药物浓度为0.92µg/mL，玻璃体中浓度为0.22µg/mL。基于药物对眼部的渗透性考虑，口服氟胞嘧啶联用一种对曲霉有活性的唑类药物是可选的治疗方案。 （四）骨曲霉感染 无其他脏器播散的单纯骨曲霉感染预后相对较好。外科治疗对骨曲霉感染有明显的优势，外科手术联合药物治疗的有效率为84%，而单用药物治疗的有效率仅为69%。 二性霉素B在骨骼和关节液中的浓度低，二性霉素B脂质剂型对骨骼的渗透性并不比二性霉素B好，其优势是低肾脏毒性可以用于骨骼炎等需要长期用药者。氟胞嘧啶和利福平均对骨骼的渗透性好。伊曲康唑的骨组织浓度比血药浓度高2～3倍，我们在治疗1例椎体曲霉感染的病人时发现，静脉给药二性霉素B 1个月（总量1450mg）无效，而伊曲康唑、伏立康唑治疗有效。 针对曲霉性骨髓炎的抗真菌药物治疗，二性霉素B仍然是一线药物，考虑到氟胞嘧啶对骨组织的良好渗透性，从理论上看，二性霉素B应与氟胞嘧啶联用。伊曲康唑多用于二性霉素B治疗后的维持治疗。高压氧疗、r-干扰素治疗可能有益。 （五）皮肤曲霉病 皮肤表现可早期提示诊断从而迅速开始合适的治疗。烧伤创面曲霉感染的死亡率接近50%，侵袭性曲霉病伴皮肤表现者预后差。二性霉素B首选，可选药物还有二性霉素B脂质剂型、伏立康唑、伊曲康唑和卡泊芬净等。 治疗术后或创伤的伤口曲霉感染除了抗真菌药物治疗外还需要积极地外科干预，坏死性筋膜炎病人的外科处理甚至需要截肢术或广泛的清创术。不彻底的清创可导致感染向深部侵袭到皮下组织、肌肉，有时可至内脏。 曲霉性外耳炎在彻底的清洗和清创的基础上可局部使用硼酸粉、克霉唑粉或滴剂、制霉菌素软膏，或局部使用氟胞嘧啶。难治的病例可全身抗真菌治疗。侵袭性的外耳炎罕见，需要早期积极清创、切除感染灶以及全身抗真菌治疗。 与长期置入中心静脉导管相关的皮肤感染，有报道见于中性粒细胞减少症、HIV感染病人，也可由侵袭性肺曲霉病播散所致。一旦怀疑曲霉感染，应尽早去除静脉导管，诊断明确者应清创和给予全身抗真菌药物治疗。使用集落刺激因子等药物促进中性粒细胞恢复也是重要的治疗措施。 （六）心脏和血管曲霉感染 早期行瓣膜置换术是曲霉性心内膜炎治疗成功的关键；曲霉性脓毒性血栓性静脉炎需拔除中心静脉导管，切除形成血栓的静脉；主动脉移植物曲霉感染须切除人工器官；心包炎和心肌炎以抗真菌药物治疗为主。二性霉素B对瓣膜赘生物的渗透性差，但尽管如此二性霉素B仍然是治疗心脏和血管曲霉感染的一线药物。 【预防】 一、侵袭性曲霉病一般预防措施 1．治疗原发病，可拔除的留置导管应尽早拔除，减少静脉营养的应用时间，早日转化为肠内营养。对于具有免疫功能抑制的患者，需要促进免疫功能的恢复。 2．减少或避免接触曲霉孢子：在清理积尘较多的日常用品，如鞋、家具、衣物等物品时，宜用湿布擦拭，以防止曲霉孢子飞扬，污染空气。废弃建筑物拆除现场的空气中可有大量曲霉孢子，易感者应注意避免进入。在接触曲霉污染的环境、实验室、尘埃飞扬的场所工作时，应戴防护口罩。换季后重新启动中央空调系统之前应对管路清洗消毒。手术器械必须严格消毒，以防污染。避免接触霉变的稻谷、稻草或腐败的花卉植物，若必须接触应带口罩。脱粒时稻谷飞入眼内，切不能擦眼，应及时用生理盐水冲洗，以免角膜损伤，对眼和皮肤等外伤应及时处理。对有明显曲霉生长的物品和场所，可用福尔马林溶液或过氧乙酸溶液喷洒。忌吃霉变的花生、果品等食物。 对于重症病房应严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度，减少感染的几率。对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留，并加强病房的通风，开展医院感染监控。 二、靶向预防治疗 对于特定的高危人群可采用靶向预防治疗，给予口服或静脉使用抗真菌药物。不合理的预防性抗真菌治疗可加重病人的经济负担，导致真菌耐药，或引起药物不良反应。目前一致认为，对于有明显免疫抑制的病人，如中性粒细胞缺乏（＜0.5×109/L）且持续10天以上，或骨髓移植病人接受免疫抑制剂治疗时，应给予预防性的抗真菌药物治疗，疗程应持续至免疫抑制已经出现缓解时。对于接受免疫抑制治疗的肿瘤病人、肝移植、肾脏移植、心肺移植和胰腺移植病人、HIV感染者等高危人群是否需要靶向预防治疗意见尚不完全统一，可酌情给予靶向预防。至于普通的重症病人、长期使用广谱抗生素治疗者、慢性肾功能不全、糖尿病等无严重免疫抑制的病人不主张靶向预防。 氟康唑对侵袭性曲霉感染无预防作用。靶向预防药物首选伊曲康唑，其他可选药物主要有伏立康唑、卡泊芬净、二性霉素B或其脂质剂型等。伊曲康唑的用法为口服液400mg/d或静脉注射液200mg/d。亦可短期应用静脉注射液
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