SSI预防性抗生素使用原则

作者：感控plus运营团队   沈  娟

编辑：董宏亮

切口感染（SSI）抗生素的预防性使用（AMP）：

需遵循以下原则：

1.临床研究显示手术后SSI可能给病人带来严重后果（如：胸腔内手术导致纵隔炎），而AMP的应用可减少手术的SSI率。

2.使用安全、价廉、杀菌，并对手术中最可能污染细菌敏感的AMP。

3.安排AMP使用时间，在手术开始时血液及组织中建立杀菌浓度。

4.在术中并持续术后几小时，在组织和血液中保持有效浓度。

AMP预防切口感染的指征：

1.所有进入空腔脏器（如：肠道、胆道、气管等）的可能污染手术。其中一些手术可能需要“肠道准备”来排空肠道、减少肠道中的细菌数。

2.在一些特殊的“清洁”手术中有时需要使用AMP。

a、手术植入任何血管内修复物质或人工关节。

b、任何可能引起严重切口感染的手术（如：所有心脏手术）。

有效的AMP药物:

1、一、二代头孢类抗生素可在绝大多数可能感染的手术中使用，三代头孢（如头孢噻肟）限于中枢神经手术。青霉素过敏者可选用喹诺酮类、万古霉素或克林霉素。

2、一、二代头孢类抗生素术前30分钟给予。如手术时间超过3小时、出血量﹥1500ml，再追加一次。

3、医院暴发MRSA时，使用万古霉素。

4、“肠道准备”常用的抗生素为新霉素、甲硝唑。术前1天口服给药。若需要静脉给药，包括3代头孢、甲硝唑、氨基糖苷类（如：丁卡）。

5、关于置换术推荐使用先锋v，1-2g，在麻醉诱导时给药并在手术后重复2次。青霉素过敏者可用万古霉素、克林霉素。

胃肠道操作中的预防性抗生素使用

原则：对一些最可能引起菌血症，并可能引起远处感染（如“心内膜炎）的GI操作需考虑预防性使用抗生素。

高风险的操作：

1.ERCP

2.食道扩张

3.食道静脉硬化剂治疗

推荐使用：

1.上消化道操作，食管扩张或硬化剂治疗:阿莫西林2g，术前1小时口服，术后不需要使用。

2.ERCP:安苄西林2g 庆大霉素（1.5mg/kg，最大剂量120mg）书签30分钟iv。术后6小时安苄西林1g iv或po。

抗生素的应用需根据病人的情况来决定是否采用，青霉素过敏者可用万古霉素或喹诺酮类。

3.经皮放置饲养管（PEG）胃造瘘:先锋v 1g iv,术前30分钟。

4.低风险的操作如：胃镜、乙状结肠镜或结肠镜加活检、息肉切除不推荐使用抗生素，但对有心内膜炎高危因素的患者（如：人工瓣膜），应个体考虑使用预防性抗生素。       

细菌性心内膜炎的预防性抗生素使用原则：

对那些有心内膜炎高危因素的患者，在进行侵入性牙科操作或手术时都应预防性使用抗生素。对存在“中等危险因素”的患者也应考虑使用。

侵入性牙科操作的概念：

 任何损伤或穿破口腔黏膜的操作：拔牙、牙周手术、洁牙、牙石清除。

高危因素：

1.人工心脏瓣膜（包括生物瓣及同种移植物瓣）。

2.有感染性心内膜炎病史。

3.复杂的先天性紫绀性心脏病：单心室、法洛氏四联征、大动脉转位。

4.手术重建肺循环或体循环管道。

中等危险因素：

1.获得性心脏瓣膜病。

2.肥厚性心肌炎。

3.二尖瓣脱垂伴返流或瓣膜增厚。

4.最近6个月内进行过心内缺损的修补术或该缺损引起明显的血流动力学改变。

有效的预防性药物：

1.牙齿、口腔或上呼吸道操作前：阿莫西林2克术前1小时服用。儿童50mg/kg（最大2g）。

2.青霉素过敏者：用克林霉素600mg，头孢安苄或羟安苄头孢霉素2克，阿奇霉素500mg，各选其一。

3.对不能口服给药的患者：安苄青霉素2克iv或im术前30分钟给药，青霉素过敏者给予克林霉素600mg  iv。

4.高风险患者在进行消化道或泌尿道操作时：安苄青霉素2克 庆大霉素1.5mg/kg（最大剂量120mg）iv，术前30分钟给药。8小时后给予阿莫西林1克 po或 iv。

5.青霉素过敏者：庆大霉素1.5mg/kg（最大120mg） 万古霉素1克 iv，术前1-2小时。中等危险因素的患者可使用相同药物，但不需加庆大霉素，亦不需要术后给药。

手术病人抗微生物的预防应用

一、围手术期预防性使用抗菌药物的时间

切口前0.5-2小时使用最适合。一般情况下，用一次即可，如手术时间超过3小时，每间隔3小时应追加1次。术后预防低温对预防术后感染非常重要。一般超过24小时使用抗生素不属于预防使用抗生素范围。

二、围手术期抗生素预防性应用指征和说明

手术类型	预防用药	说明
牙齿口腔或上呼吸道操作 对那些有心内膜炎“高危因素*”的患者，在进行侵入性牙科操作或手术时都应使用 预防性抗生素。对存在“中等危险因素”的患者也应考虑使用	阿莫西林2克术前1小时口服儿童50mg/kg2(最大2g)	轻过敏者者：用克林素600mg，头孢安苄或羟安苄头孢霉素2g,或阿奇霉素500mg对不能口服给药者：安苄青霉素2g iv或im术前30分钟给药，青霉素过敏者给予克林霉素600mg iv
心血管手术
1、主动脉重建 2、要做腹股沟皮肤切开 3、管内插入异物的操作 4、下肢因缺血做截肢术 5、心脏手术	1.0g头孢唑啉iv单剂or  q8h   x1-2d 头孢呋辛1.5g单剂iv or q12h tital 6 g 万古霉素1.0g  iv
胃肠道操作中
1、使馆扩张或硬化剂治疗 2、ERCP 3、放置饲养管（PEG）胃造瘘 4、低风险的操作如：胃镜、乙状结肠镜、或结肠镜家活检、息肉切除不推荐使用抗生素 5、对有心内膜炎高危因素的患者（如人工瓣膜）应个体考虑使用预防性抗生素	阿莫西林2克，术前1小时口服，术后不需要使用。 安苄西林2g 庆大霉素（1.5mg/kg 最大剂量120mg）术前30分钟iv。术后6小时安苄西林1g iv或po 先锋v 1g  iv .术前30分钟 安苄西林2g 庆大霉素（1.5mg/kg最大剂量120mg）术前30分钟。术后6小时安苄西林1g  iv或 po	青霉素过敏者用万古霉素
结肠和直肠手术（包括阑尾切除术）
1、       择期手术	新霉素 红霉素口服
2、       急诊手术	头孢唑啉1-2克 甲硝唑0.5g iv(单剂) 或头孢西林1-2g iv
3、       内脏穿孔	头孢西林2g iv 首剂然后1.0g ivq8h>5d（以临床症状为基准）或克林霉素600mg iv q6h 庆大霉素1.5mg/kg iv q8h>=5d
头颈部手术
头颈部的抗微生物药物的预防仅对鼻咽或口腔黏膜的手术有效，清洁无污染的无菌手术不需要用药	头孢唑啉（单剂）2.0 giv  或克林霉素600-900mg iv（单剂） 庆大霉素1.5mg/kg  iv
神经外科手术
清洁无植入手术等（颅骨切开术）	头孢唑啉（单剂）1.0g  iv x 1次	备用万古霉素1.0g  iv*1次
清洁污染（经鼻旁窦或鼻或口咽部）	克林霉素900mg iv（单剂）
脑脊液分离术（有争议）	万古霉素10mg 庆大霉素3mg脑室内注射
骨科手术（有人工关节的病人在做牙科手术时一般不需用抗生素预防）
髋关节成形，脊柱融合	同心脏手术
全关节置换（除外髋关节）	头孢唑啉1-2 g iv 术前或万古霉素1.0g iv	去手术室前用
有内固定的闭合性骨折切开复位	头孢曲松2.0 iv或im x 1次
妇产科手术
阴道或经腹的子宫切除术	头孢唑啉1-2g 头孢西丁1-2g 头孢替坦1-2g 头孢呋辛1.5g	术前30min iv
剖宫产术（胎膜早破）	头孢唑啉	脐带结扎后即用
流产（危险因素：盆腔炎病史，淋病，多个性伴侣） 1、〈3个月 2、4—6个月	青霉素G 2mu  iv  或多西霉素300mg  po 头孢唑啉  1g   iv
泌尿道手术或检查操作
尿无菌，病人检查前不推荐用抗生素，术前有菌尿应治疗。 高危患者	术前、术后菌尿推荐用抗生素：头孢唑啉 1 g iv q8h x1-3剂量在围手术期。随后改口服（呋喃妥因或TMP/SMX）直到导管驱除或用 10d 安苄西林2g 庆大霉素（1.5mg/kg，最大剂量120mg）术前30分钟iv。术后6小时安苄西林1g iv 或 po。青霉素过敏则改用万古霉素
前列腺活检	环丙沙星500  mg  po   12h在活检前使用 在活检后12小时后重复依次

高危因素：

1.人工心脏瓣膜（包括生物瓣及同种移植物瓣）。

2.有感染性心内膜炎病史。

3.复杂的先天性紫绀性心脏病：单心室、法洛氏四联征、大动脉转位。

4.手术重建肺循环或体循环管道。

中等危险因素：

1.获得性心脏瓣膜病。

2.肥厚性心肌炎。

3.二尖瓣脱垂返流或瓣膜增厚。

4.最近6个月内进行过心内缺损的修补术或该缺损引起明显的血流动力学改变。