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来源：介入放射学杂志 2013年5月第22卷第5期 作者：倪才方 狄镇海 程永德 介入放射学技术在我国开展已有30年历史，上世纪90年代起国内一些三级甲等医院相继成立了独立的介入放射科。介入放射科医生走到了临床一线，并在使用药物方面有了自己的主导权和责任。抗菌药物的使用是介入放射科诊疗中常用药物之一。然而，大部分介入放射科医生在抗菌药物的使用当中并未接受规范训练。 抗生素在外科领域的应用越来越泛滥，为了保证术后不发生伤口感染，围手术期尤其是术后应用抗生素相当普遍，甚至达到滥用的地步。随着抗生素抗菌活性的提高，临床多重耐药菌株同时反而增多，多数抗生素对这些菌株不敏感，使得临床感染病例的治疗非常棘手。多个大宗病例的研究报告显示，这些不良后果与抗生素的滥用有直接关系。介入手术是目前诊断和治疗多种疾病的重要手段，由于介入手术创口、创伤较小，越来越受到医生和患者的欢迎，同外科手术一样，预防其术后感染是保证其手术成功的重要的管理环节。 2010年美国介入放射学会提出了介入诊疗的抗菌药物使用指南。近几年来，我国卫生部出台了一系列有关抗菌药临床使用规范和政策，如《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（2009年）、《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（2011年）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2004年）、《抗菌药物临床应用管理办法》（2012年）等。 外科根据手术切口不同将手术进行相应的分类，并根据手术分类提出了相应的抗菌药物预防使用规范。对介入手术，在以上出台的规范（或指导）方案中仅提到“血管途径介入诊断手术视同一类切口，原则上不使用抗菌药物”。但对不同的介入手术未进行分类和抗菌药物使用指导。现根据美国介入放射学会有关介入诊疗中抗菌药物使用的指南，并结合我国的实际情况，就我国介入放射科在临床诊疗工作中如何正确使用抗菌药物提出指导意见。 1介入手术相关感染定义 介入手术相关感染是指介入术后30天内发生在穿刺部位、手术目标区器官或腔隙的感染。不包括那些介入手术后不同时期，但与手术操作无直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。 2介入手术分类 外科按发生感染的风险不同将外科切口分为四个等级：清洁切口、清洁-污染切口、污染切口及感染切口。类似于外科手术分类，介入手术也分为四类。 ①清洁介入手术（I类介入手术）：手术不涉及人体与外界相通的脏器（如气管、食管、肠道、泌尿系统等）、手术部位无明显炎性反应且操作过程符合无菌原则。如：全身动静脉诊断性造影与治疗。 ②清洁-污染介入手术（II类介入手术）：也即可能污染手术。手术进入到人体与外界相通的脏器（如气管、食管、肠道、泌尿系统等）或胆道，手术部位无明显炎性反应并操作过程符合无菌原则。 ③污染介入手术（III类介入手术）：手术部位有炎性反应或继发性炎性反应的胃肠道、泌尿生殖系统等，但局部无化脓性感染；或术中出现严重的破坏无菌原则的操作。 ④感染介入手术（IV类介入手术）：如果手术操作进入了感染的化脓性区域，例如脓肿、临床上已经感染的胆道、泌尿生殖道或穿孔的器官，则称之为感染手术。 3抗菌药物使用原则 外科手术根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。我们根据外科情况并结合介入手术特点和抗菌药物临床应用基本原则，将介入手术抗菌药物应用分类如下： 1、清洁介入手术一般情况下无需使用抗菌素，对于以下情况需要预防性使用抗菌药物： （1）手术范围大、时间长（2小时以上）、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如经皮椎体成形术和椎间盘介入手术等； （3）异物植入手术，如主动脉支架移植物、永久性化疗泵皮下埋入等； （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2、清洁-污染介入手术，由于可能存在手术部位感染，根据情况考虑是否需要预防性使用抗菌药物。 经呼吸道、消化道、泌尿生殖道等或经以上器官的介入手术，由于可能存在手术部位感染，根据情况考虑预防性使用抗菌药物。 3、污染介入手术，由于手术部位本身存在细菌或操作时细菌可逆行进入体内导致感染，需预防性应用抗菌药物。 4、感染介入手术：术前针对性使用抗菌药物属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 4抗菌药物使用分级及使用权限 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。 2012年卫生部出台的《抗菌药物临床使用办法管理办法》规定：医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。 不同的医师级别，有不同的抗菌药使用权限。 限制使用级抗菌药物可以由住院医师及以上可以开；限制使用级抗菌药物需要主治医师及以上签名；特殊使用级抗菌药物由抗感染或有关专家同意，高级职称医师签名。紧急情况下：临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。 5抗菌药物使用指导 抗菌药物的选择视预防目的而定。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。围手术期抗菌药预防使用原则是以非限制类抗菌药为主，要求：①广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌。②杀菌剂剂量要足够。③根据药物半衰期决定用药次数。④宜静脉给药，一般用β-内酰胺类抗生素（青霉素或头孢菌素）。 血管介入手术, 主要感染病原菌是葡萄球菌, 一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术, 主要感染病原菌是革兰阴性杆菌, 则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛。 复杂、时间较长、易引起感染的手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术多有厌氧菌污染, 须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的抗菌药，如甲硝唑。 肝、胆系统手术, 可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或哌拉西林。 患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时, 针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南, 大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性, 不是理想的预防药物。万古霉素一般不作预防用药, 除非有特殊适应证, 例如已证明有MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）所致的手术切口感染流行时。喹诺酮类由于其在国内的滥用, 革兰阴性杆菌耐药率高, 一般不宜用作预防。 下消化道手术除术中预防用药外, 术前一日要分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素) , 并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，不主张术前连用数日。 6预防性抗菌药物使用时机 介入手术抗菌药物预防性使用时间应在术前0.5～1小时内给药，使穿刺时穿刺部位局部组织中或手术目标区组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度。除经皮引流术（胆道、泌尿道梗阻）需连续预防性抗生素外，多数情况预防性抗生素应单次给药。当手术时间超过2h时可以根据抗菌药半衰期考虑补充剂量使用抗菌药物。一般情况下抗菌药物持续时间不超过24h，对于有特殊要求（如脏器梗阻性病变）抗菌药物使用要按治疗性应用而定，必要时可延长至术后48小时，甚至术后2～3天。 7常见介入手术的抗菌药物具体应用 一、血管介入手术 血管造影、血管成形术、溶栓术、动脉闭合器植入术等 诊断性血管造影、常规血管成形术、溶栓术等归于清洁手术，术前无需预防性使用抗菌药物。 血管支架感染较为少见，但属于严重并发症。 主要见于以下情况：支架置入部位存在炎性反应。文献报道发生于主动脉、髂动脉、肾动脉、冠状动脉和锁骨下动脉部位支架感染。这些患者往往多合并有假性动脉瘤。 支架感染主要风险因素为：7天内重复介入手术、短时间内反复局部穿刺或者局部保留血管鞘超过24h。 可能病原菌：金黄色葡萄糖球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。文献推荐对于存在这些风险因素者可预防性使用抗菌药物。目前尚无理论支持血管支架置入常规应用抗菌药物，但对于高危患者应考虑预防性使用抗菌药物。推荐使用1g 头孢唑啉iv，若患者对青霉素过敏可用万古霉素或克林霉素。 血管移植物手术：主动脉、外周血管 清洁手术。主动脉移植物置入手术预防性使用抗菌药物一般作为常规使用，尽管尚无理论依据支持。外周血管介入手术也需要预防使用抗菌药物（例如股浅动脉再通和血透采用血管移植物时）。原因是虽然移植物感染发生率低，但一旦发生将会有高的死亡率。可能病原菌和推荐用药同前。 1、下肢浅静脉血管功能不全：下肢静脉曲张射频、硬化术 目前应用于下肢浅静脉功能不全主要方法有射频、硬化术，属于清洁手术，一般无需使用抗菌素。可能病原菌同前。 2、下腔静脉滤器置入术 下腔静脉滤器置入术围手术期感染在临床工作中较为少见，当置入静脉滤器时，避免经长期留置管通道引入滤器。建议采用新的静脉通道置入滤器。对于非感染患者目前不推荐预防性使用抗菌药物。 3、中心静脉通路 清洁手术，无需常规预防性抗感染。对于免疫功能较差并且即将接受化疗、有静脉通路感染史的患者，推荐使用1g 头孢唑啉iv，若患者对青霉素过敏可用万古霉素或克林霉素。可能病原菌为金黄色葡萄糖球菌、凝固酶阴性葡萄球菌。 4、栓塞术和化疗栓塞术 清洁手术，但如有胆肠手术史则可能为清洁污染手术。 血管栓塞术发生菌血症的风险高于普通血管造影。在以梗死为目的肿瘤和/或实体脏器栓塞治疗（肝、肾、脾脏）时，可预防性使用抗菌药物，因为栓塞部位存在于可能污染区域。控制出血时是否使用抗菌素观点尚不一致。预防性使用抗菌药物也要根据靶器官、可能的病原体及抗菌药物特点选择使用不同的抗菌药物。 化疗栓塞术预防性使用抗菌药物是否有益处尚不确定，一般认为不需预防性使用抗菌药物，如患者体质差、免疫力低下、有胆道手术史者，术前可使用抗菌药物预防。 可能病原菌：金黄色葡萄糖球菌、链球菌属、棒状杆菌属、肠道菌群（其前有奥迪括约肌部手术史、胆肠手术史的患者）。常规推荐用药：⑴，肝动脉化疗栓塞：①1.5-3g氨苄西林/舒巴坦iv；②1g 头孢唑啉iv或500mg甲硝唑iv；③2g氨苄西林iv或1.5mg/kg庆大霉素；⑵，肝动脉化疗栓塞或肾脏、脾脏栓塞；1g头孢曲松iv；⑶，若患者对青霉素过敏可用万古霉素或克林霉素加氨基糖苷类；⑷，对于奥迪括约肌不完整的患者（奥迪括约肌切开、胆道引流、胆肠吻合）推荐他唑巴坦/哌拉西林，也推荐肠道准备。 5、子宫动脉栓塞术 清洁手术，也可能是清洁-污染手术。可能病原菌：金黄色葡萄糖球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌属、包括或不包括大肠埃希菌。建议在围手术期使用单药预防，当前倾向于头孢唑林，也可采用庆大霉素+林可霉素，氨苄西林，氨苄西林/舒巴坦，万古霉素（青霉素过敏患者）。 对于合并有输卵管积水患者子宫动脉栓塞术前需要加以注意，可以术前7天采用多西环素预防感染。 6、TIPS 清洁手术，也可能是清洁-污染手术。接受TIPS手术患者通常体质较弱，而且需要置入支架，所以倾向于围手术期预防性应用抗菌药物。可能病原菌：金黄色葡萄糖球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、胆道病原菌、肠道革兰阴性菌、厌氧菌、肠球菌等，推荐：①1g头孢曲松iv；②1.5-3g氨苄西林/舒巴坦iv；③若患者对青霉素过敏可用万古霉素或克林霉素加氨基糖苷类。 二、非血管介入手术 1、胆道引流术 清洁-污染，也可能是污染介入手术。正常通畅的胆道不存在细菌。当存在胆道疾病时需看做污染手术，应预防性使用抗菌药物。存在胆道感染时需要行抗感染治疗。可能病原菌：肠球菌、念珠菌、革兰阴性的需氧杆菌、大肠埃希菌、厌氧菌、克雷白菌、假单胞菌、类杆菌素，特别是进展期胆道疾病患者，包括胆石症。推荐使用：①1g头孢唑林iv；②1.5-3g氨苄唑啉/舒巴坦iv；③2g氨苄西林加1.5mg/kg庆大霉素iv；④若患者对青霉素过敏可用万古霉素或克林霉素加氨基糖苷类。 2、泌尿系统介入手术：经皮肾造瘘置管、换管术及支架植入术 一般情况下，当患者不存在泌尿系统梗阻、感染和无泌尿系统介入手术史时，泌尿系统相关手术操作属于清洁-污染手术。当存在以下风险因素：高龄、糖尿病、膀胱功能不全、保留导尿管、输尿管肠吻合史、菌尿症及结石，这一类患者行泌尿系统介入手术应视为污染类。如果存在感染时应视为感染类介入手术，此时抗菌药物应用属于治疗范畴。 对于不存在感染和泌尿道梗阻患者常规置换引流管可以不用抗菌药物预防。对于存在感染症状或为高风险病人，术前应预防性使用抗菌药物。对于泌尿系统梗阻患者，抗菌药物治疗应持续到梗阻缓解为止。常用抗生素选择：①1g头孢唑林。②1g头孢曲松iv。③1.5-3.0氨苄西林舒巴坦。④2g氨苄西林iv及1.5mg/Kg庆大霉素iv。⑤青霉素过敏者，可用万古霉素、克林霉素及氨基糖苷类抗生素。 3、肿瘤射频消融术 有胆肠吻合手术、胆道支架植入、odds扩约肌切开史的患者为清洁-污染介入手术，若无上述手术者，则为清洁介入手术。肿瘤射频消融术后有发生脓肿的可能性，有胆道手术史的患者在肝脏肿瘤射频消融术前应使用抗菌药物预防。其他情况下肿瘤射频消融术前可以不用抗菌药物预防，但需要注意术后随访。早期发现有利于脓肿早期治疗。 可能病原菌（根据器官）：总体上为金黄色葡萄球菌，链球菌属，或者肠道杆菌。存在胆肠吻合口的患者，考虑其感染病菌与肝脏或胆管相关，例如肠道杆菌，变形杆菌，克雷白菌类及肠球菌。常用抗生素选择：①1.5g氨苄西林舒巴坦iv（肝脏）。②1g头孢曲松iv（肾脏）。③1g头孢唑林iv（骨骼）。 4、脓肿引流术 感染手术，需要使用抗菌药物，根据细菌培养结果用药。 5、穿刺活检 非经直肠为清洁手术，无需使用抗菌药物预防；经直肠为污染介入手术，需要使用抗菌药物进行预防。 6、经皮椎体成形术、椎间盘介入手术 清洁手术，椎体手术感染不常见，但是一旦感染较难处理，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌，需要预防性使用抗菌药物。 8预防介入手术相关感染的其他措施 尽量缩短手术前住院时间,减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。 择期的介入手术应充分做好手术前准备工作,使患者处于最佳状态,如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。 传统的穿刺部位在术前1天剃毛备皮已被证明是一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植,成倍地增加感染的机会。在毛发稀疏部位无需剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时,应在手术开始前在手术室即时剃毛。 严格遵守手术中的无菌原则,细致操作,爱护组织,彻底止血。 可放可不放的引流管尽量不放,能用密闭式引流的不用开放式引流,不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流管不是持续应用预防性抗菌药物的指征。 9小结 目前还缺乏有关介入手术围手术期使用抗菌药物循证医学证据，本指南（草案）仅提出了介入手术是否使用，怎样使用抗菌药物的一般原则（意见），还需要介入医师对于每例患者、每次介入手术进行认真评估、分级对待，甚至向医院感染控制专家进行咨询。（志谢：苏州大学附属第一医院感染管理科乔美珍主任） |
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