纲要: 1、静态评估:年龄、月经周期、基础性激素、AMH、抑制素B、AFC、卵巢大小。 2、动态评估:氯米芬刺激试验 3、推荐使用年龄结合基础性激素、AMH和AFC,其他静态评估指标为辅,动态评估现几乎不再使用。 主要指标: 1、年龄与月经周期 (1)50%年龄超过40岁的女性可出现卵巢低反应。 生殖细胞在胚6~8周时有60万左右,在16~20周时两侧卵巢共约600~700万,出生时约100~200万,儿童期继续闭锁退化,至青春期时余30~40万,在25岁时有明显下降趋势,而至35~42岁时下降更为明显(折棍现象),在女性一生中约400~500个卵泡发育成熟并排出,仅占总数的0.1%,至绝经时<1000个。随着年龄的增长卵泡的数量与质量均下降。 (2)卵泡期缩短: 随着年龄增长,卵泡募集过早,也有可能出现排卵障碍,月经周期会发生改变。假设月经周期为28天,黄体期正常,卵泡期缩短,月经周期可变为21~25天,是卵巢衰老的表现之一,属于生理性改变,而黄体功能不足为AUB-O,往往属于病理性,持续出现时需要规范管理。 2、窦卵泡计数(AFC) 检查方法:在正规月经或孕激素撤退性出血的第2~5天,以第3天最佳,性激素提示在卵泡期,用经阴超声检查两侧卵巢的2~9mm卵泡数量。 结果判定:提示卵巢储备功能下降或卵巢低反应的界限是<5~7个(博罗尼亚卵巢反应不良专家共识),在2015年,美国内分泌学会则定义为≤4个,是现在常用的界值。 3、抗苗勒管激素(AMH) 检查方法:可在月经周期任一时间点检测,推荐与基础性激素同时测量,用于评估卵巢储备功能时,不宜在使用GnRH-a、避孕药(包括COC,皮埋和阴道环等抑制排卵的方法)和妊娠时测量。 结果判定:≤1.1ng/ml提示卵巢储备功能下降 指标说明:AMH是转化生长因子β的成员之一,既往也称为苗勒管抑制物。在正常生理情况下,AMH由直径≤8mm小卵泡中的颗粒细胞分泌,其中5~8mm的卵泡产量占外周循环的60%,而9mm以上的卵泡几乎不再分泌,但在排卵前的卵泡,卵丘当中可有少量AMH产生,闭锁的卵泡也不再分泌AMH。AMH对卵泡内雌二醇的生成起着守门人的作用,可以降低卵泡对FSH的敏感性,抑制颗粒细胞芳香化的能力,从而影响卵泡的募集和选择,在卵丘当中有所表达。 AMH在女婴36周时卵巢内的颗粒细胞即可生成,在出生后的“小青春期”时会达到个小高峰,尔后有所下降,甚至会低于检测下限,在9岁持续增长,在9~15岁时会有所下降,15~25岁时又有所上升,并达到女性一生当中的最高峰,在25岁后便逐渐下降。AMH在25岁前是有所波动的,要结合具体情况来分析卵巢的状态,而在25岁之后,AMH与体内休眠的卵泡(non-growing follicle)是呈正相关,随着年龄增长而逐渐减少,因此AMH在25岁后用于评价卵巢储备情况似乎更合适,但随着对它的认识加深,应用会更为合理。 AMH不宜在使用GnRH-a、避孕药(包括COC,皮埋和阴道环等抑制排卵的方法)和妊娠时用来评估卵巢储备功能,以上用药的方法均可使2~8mm的卵泡减少,因此AMH在此时测量都会下降,下降的程度与抑制卵泡发育的程度是相关的。 4、基础性激素 使用方法:在正规月经或孕激素撤退性出血第2~5天,最佳在第3天检测性激素六项,经阴超声未见优势卵泡,综合判定确切处于卵泡期。 判定方法: 其他指标 1、氯米芬刺激试验 使用方法:在正规月经或孕激素撤退性出血第3天检测基础性激素后,于第5天开始口服氯米芬100mg/d,共5天,第10天检测FSH。 结果判定:第10天FSH>10IU/L,或基础FSH与第10天FSH之和>26IU/L,提示卵巢储备功能下降或卵巢低反应。 说明:现几乎不再使用。 2、抑制素B 使用方法:在正规月经或孕激素撤退性出血第2~5天,最佳在第3天与基础性激素同时检测。 结果判定:<40~45pg/ml提示卵巢储备功能下降 说明:较基础FSH更敏感,预测卵巢低反应的敏感性40%~80%,特异性64~90%,但可靠性有限,不能预测妊娠失败。 3、平均卵巢直径(MOD) 使用方法:在卵泡早期使用经阴超声测量每一侧卵巢2个相互垂直平面最大径线,取均值。 结果判定:<20mm提示卵巢储备功能下降 说明:可替代卵巢体积测量。 4、卵巢体积测量 使用方法:在卵泡早期使用经阴超声测量每一侧卵巢的长径、横径和前后径,卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算。 结果判定:<3cm^3提示卵巢储备功能下降 说明:MOD及卵巢体积测量预测卵巢低反应敏感性80%~90%,特异性11%~80%,但预测妊娠较差。 小结: 年龄、基础性激素、AMH和AFC相配合,是判定卵巢功能的良好指标,值得使用,其他指标亦可选用,进行综合判定,但在应用过程中,需要根据自己单位的实际条件、实验室和试剂的情况,合理使用。 References [1]Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, Tarlatzis B, Nargund G, Gianaroli L. ESHRE consensus on the definition of 'poor response' to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod. 2011. 26(7): 1616-24. [2]武学清, 孔蕊, 田莉等. 卵巢低反应专家共识. 生殖与避孕. 2015. 35(2): 71-79. [3]乔杰, 马彩虹, 刘嘉茵等. 辅助生殖促排卵药物治疗专家共识. 生殖与避孕. 2015. 35(4): 211-223. [4]Köninger A, Schmidt B, Mach P, et al. Anti-Mullerian-Hormone during pregnancy and peripartum using the new Beckman Coulter AMH Gen II Assay. Reprod Biol Endocrinol. 2015. 13: 86. [5]Steiner AZ, Pritchard D, Stanczyk FZ, et al. Association Between Biomarkers of Ovarian Reserve and Infertility Among Older Women of Reproductive Age. JAMA. 2017. 318(14): 1367-1376. [6]Committee opinion no. 618: Ovarian reserve testing. Obstet Gynecol. 2015. 125(1): 268-73. |
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