杨荣文 / 脑腱黄瘤病 / “鹅熊之辩”——治疗脑腱黄瘤病的孤儿药

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“鹅熊之辩”——治疗脑腱黄瘤病的孤儿药

2018-05-30  杨荣文

脑腱黄瘤病(cerebrotendinousxanthomatosisCTX)是一种先天性脂酸代谢障碍引起的脂质异常贮积病,属于常染色体隐性遗传病。

 

1991年人们首次发现CTX的致病基因CYP27A1定位于2号染色体长臂(2q33-qter),随后不断有新的CYP27A1突变被发现,至今已有50余种。

 

CYP27A1突变所致固醇-27羟化酶(sterol27-hydroxylase)缺乏,胆固醇合成胆汁酸受阻,引起不同组织胆固醇代谢障碍。由于体内沉积的胆甾烷醇(cholestanol)和胆固醇(cholesterol)具有神经毒性作用而导致中枢-周围神经系统的广泛损害,出现痴呆、小脑性共济失调、延髓麻痹、进行性下肢痉挛性瘫痪和周围神经病,肌腱黄瘤、青少年白内障和早发的动脉硬化。


 

本病很重要的一个治疗药物是鹅去氧胆酸 Chenodeoxycholic acid (CDCA),有人说熊去氧胆酸也可以吧?

我们特别查阅了文献,发现在本病的治疗中仅仅推荐了鹅去氧胆酸而并非熊去氧胆酸,熊去氧胆酸不能替代鹅去氧胆酸?原因如下:


首先,我们可以从药理作用与理化性质上来进一步认识这两个药物:



鹅去氧胆酸(CDCA)是一种疏水性胆汁酸,其作用主要有:1.降低胆固醇的产生:降低血清胆甾醇(通过抑制HMG-CoA还原酶活性)。2.减少胆甾醇的产生:减少血清胆甾醇(作用于抑制HMG CoA还原酶和CYP7A1)。3.减少非典型胆汁醇和胆汁酸的生产:恢复原发性胆酸合成的反馈机制(作用于CYP7A1)。

 

熊去氧胆酸(UDCA),是一种亲水性胆汁酸,化学结构与鹅去养胆酸类似,仅在7位羟基取代的光学活性不同,化学结构详见上图。UCDA的药理作用包括:增加胆汁酸的分泌,有利胆作用;抑制肝脏胆固醇的合成。UDCA还能促进液态胆固醇晶体复合物形成,后者可加速胆固醇从胆囊向肠道排泄、清除;松弛Oddi括约肌,加强利胆作用等等。两个药物相比,在治疗胆结石的机制及功效上基本相同,熊去氧胆酸引起的溶石效应比鹅去氧胆酸更为迅速,因此是治疗胆固醇型胆结石的首选药。

 

鹅去氧胆酸是人肝脏分泌的初级胆汁酸中重要成分之一,CTX患者由于缺乏CYP27A1酶,直接导致合成初级胆汁酸的通道受阻,即无法合成鹅去氧胆酸,服用鹅去氧胆酸可以帮助脑腱黄瘤病患者外源性补充自身无法合成的内源性鹅去氧胆酸。因此直接地补充外源性的鹅去氧胆酸是治疗CTX最有效的方法。

 

鹅去氧胆酸用于治疗脑腱黄瘤病(CTX)已经有40余年。然而由于CTX的发病率很低,现有的治疗相关数据仍旧比较有限,在欧盟作为“特殊情况”药物批准用于治疗CTX。欧洲药品管理局(European Medicines Agency EMA)于2014年12月批准鹅去氧胆酸是治疗脑腱黄瘤病孤儿药,用于治疗从出生1个月新生儿至成人的确诊脑腱黄瘤病患者。美国FDA尚未对该药在CTX治疗中做出批准。


鹅去氧胆酸的药品规格是250mg的胶囊制剂,成人初始日剂量为750mg,分3次服用(即每日三次,每次1粒)可使血清胆甾烷醇和尿中胆汁醇恢复正常,成人最大剂量1000mg每天。儿童用药(1个月-18岁):起始剂量5mg/kg/day分三次服用,最大剂量可达到15mg/kg/day。


尚不能吞咽的儿童或吞咽功能有障碍的患者可以将胶囊内容物溶解在碳酸氢钠溶液中(8.4%)再进行服用。开始服用鹅去氧胆酸开始服用后的初期建议至少每年复查胆甾烷醇、尿胆汁醇以及肝功能。并且剂量应根据结果进行调整。


鹅去氧胆酸常规耐受良好,不良反应较少见。国内版说明书中提到主要不良反应为腹泻,少数病人有可逆性肝功能异常表现,EMA药品信息中提到主要不良反应有胃肠功能紊乱包括便秘与腹泻、肝功能异常。

如需更多信息,可与我们联系!

 

参考文献:

1.欧洲药品管理局(European Medicines Agency EMA):CDCA说明书

2.《中国药典》:鹅去氧胆酸说明书

 

刘珏,女,复旦大学附属华山医院 临床药师,复旦大学上海医学院临床药学研究生。2012年起从事神经内科临床药学工作,熟悉神经内科疾病的各种药物治疗,参与住院患者药物治疗方案的制定,确保患者用药安全及用药依从性,为临床医生提供药学信息支持。参与周围神经病专病门诊多年。

专业方向:化疗药物导致的周围神经病、神经免疫疾病的免疫治疗、免疫抑制剂血药浓度监测等。




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