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新指南更加重视心源性晕厥的长时程心电检查，对SCD高危患者给出了不明原因晕厥的定义，明确了植入式循环记录仪（ILR）和ICD的指证。尤其强调了原发性心肌病或遗传性心律失常患者，心脏猝死风险低，应先植入ILR评估，而不是直接植入ICD。 目前无法单独分析心电图监测的意义。通常，只有高度怀疑晕厥与心律失常相关时才具备心电图监测的指征。 （1） 院内心电监测 对具有心律失常性晕厥高危临床特征的患者应进行院内心电监测（床旁或遥测），尤其在晕厥发作后应立即采用。尽管心电图监测的诊断率从1.9%到17.6%不等，但可预防部分患者发生即刻危险。 （2） 动态心电图监测 由于大多数患者在动态心电图（Holter）监测期间未出现症状，因此Holter监测晕厥的实际有效率在未经选择的人群中可能低至1%~2%。Holter监测对于症状发作频繁的患者可能更有诊断价值。每天一次或多次发生的意识丧失（LOC）可能会增加症状和心电图的相关性。 （3）体外事件记录仪 体外事件记录仪是由患者操作记录晕厥发作情况的体外装置，可用于心悸患者的评估，但对晕厥的评估作用有限。 （4）智能手机 目前，智能手机可实时记录心电图，但对晕厥的评估作用同样有限。然而，家庭影像记录仪可用于所有形式的短暂意识丧失（TLOC）患者。 （5） 体外循环记录仪 诊断有效率高于Holter监测，可用于晕厥发作较频繁的患者。最近的一项多中心国际注册研究显示，其诊断晕厥的有效率为24.5%，最常见的事件是缓慢性心律失常。晕厥发生后，对诊断结果的较强的预测因素是早期监测。 （6） 远程（家庭）监测 最近开发的体外和植入式装置可以通过无线传输（实时）向服务中心提供连续心电图记录或24小时循环记录。最近的研究表明，实施远程监测可以提高诊断有效率，较没有远程监测更早确诊。 （7）ILR 在五项随机对照试验的荟萃分析中， ILR与传统检查方法相比，相对诊断率增加3.7倍（95%CI 2.7~5.0），比传统策略成本效益比更高。 ILR还可用于不明原因晕厥以外的其他情况： ● 束支阻滞合并间歇性房室传导阻滞、电生理检查完全阴性的患者 ● 怀疑癫痫的患者治疗无效 ● 不明原因摔倒 ● HCM、ARVC或原发性心电疾病。 （8）诊断标准 心律失常性晕厥诊断的金标准是证实晕厥症状和心电图相关。 尽管证据质量中等，但根据一些对照研究证据的专家共识明确提出晕厥症状和心律失常的相关性或者出现无症状严重心律失常即可确诊晕厥的原因，必须采取特殊治疗方式。 心电图监测的主要局限性是无法同时记录血压。在反射性晕厥中，晕厥过程中心电图虽然记录到心动过缓/心脏停搏，但不能排除低血压反射导致晕厥，继而引起心动过缓/心脏停搏的情况。 表1. 心电图监测建议 （1） 院内视频记录 对于精神性非癫痫发作（PENS），视频脑电图（EEG）的诊断价值最高。对于晕厥和精神性假性晕厥（PPS），视频记录发挥相似作用，但可能实际应用不足。将视频记录和倾斜试验相结合可以客观并反复回顾临床症状和血压、心率的关系，有助于区别血管迷走性晕厥（VVS）和PPS。这种方法揭示了晕厥新的病理生理机制。将摄像机安装到倾斜台上可以详细观察患者面部和头部的变化，有助于评价LOC的起始和结束。与EEG联合可进一步提高PPS诊断率。这种方法已经证实VVS和PPS可以共存。 （2） 家庭视频记录 家庭影像记录（通过智能手机技术）适用于各种形式的TLOC，可研究每次发作时的体征。当诊断不确定时，如果可以的话，患者和家属应该记录发作时的情况。对于晕厥患者，目前可以延长家庭视频记录和EEG记录时间。对于晕厥和PPS来说，经验表明视频记录到PPS的机会高于晕厥，这可能与PPS发生率高、持续时间长有关。家庭视频记录很少能记录到事件开始，但能够诊断一些复杂事件，如晕厥诱导的癫痫发作。 表2. 疑似晕厥的视频记录建议 （1）适应证：无症状性窦性心动过缓（怀疑窦性停搏导致晕厥）、双束支传导阻滞（接近高度房室传导阻滞）、可疑心动过速。 （2）诊断标准： 1）无症状性窦性心动过缓：怀疑窦性停搏导致晕厥 12导联心电图或心电监护记录到无症状性心动过缓（心率<50次/分）或窦房阻滞时，心动过缓相关晕厥可能性较大。窦房结恢复时间（SNRT）延长的预后价值不明确，SNRT≥1.6秒（或2秒）或校正的窦房结恢复时间（CSNRT）≥525 ms为异常。 2） 双束支传导阻滞：接近高度房室传导阻滞 双束支传导阻滞合并晕厥患者进展为高度房室传导阻滞的风险较大。希氏束－心室间期延长（HV）≥70 ms或通过起搏、药物诱发Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞是发生房室传导阻滞的高危患者。新指南中EPS指导治疗的推荐等级从Ⅱa上升到Ⅰ级。 尽管证据级别低，但专家共识明确提出EPS阳性说明晕厥的发生机制很可能是阵发房室阻滞。相反，EPS的阴性预测值较低。晕厥伴束支传导阻滞的患者死亡风险高，晕厥或H-V间期延长不增加患者死亡风险，起搏器不降低死亡风险。 3） 疑似心动过速 晕厥发作前突然出现短暂心悸提示可能为室上性心动过速，应行电生理检查以评估晕厥的发生机制，特别是欲行导管消融的患者。 对于存在心肌梗死病史而左室射血分数（LVEF）保留的患者，诱发持续性单形性室性心动过速强烈提示室速是晕厥的原因，而诱发室颤则认为是非特异性的。不能诱发室性心律失常者是心律失常晕厥的低危人群。 电生理检查和I类抗心律失常药物激发试验在晕厥患者及可疑Brugada综合征患者中的价值尚存争议。 表3. 电生理检查建议 目前已知生物标记物（如肌钙蛋白和BNP）可区分心源性和非心源性晕厥，明确是否存在结构性心脏病。 （1）腺苷（三磷酸盐）试验和血浆浓度 阵发房室传导阻滞或颈动脉窦综合征（CSS）患者的血浆腺苷水平下降，而低血压/有血压下降趋势或VVS的患者则升高。腺苷/三磷酸腺苷（ATP）激发试验利用腺苷敏感性和一过性心脏抑制作用来选择适合植入起搏器的患者。 虽然心脏起搏可降低不明原因晕厥和ATP试验阳性的老年患者发生晕厥的频率，但既往研究显示ATP诱发的房室阻滞和自发性晕厥期间ECG结果（ILR记录）并无联系。 由于ATP试验预测价值较低，不能常规用于筛查需要植入心脏起搏器的患者，而ATP试验阳性可以用来证实长程心电图监测怀疑的心脏停搏所致的晕厥。内源性腺苷释放在触发心脏停搏性晕厥中的作用仍在研究中。 （2）心血管生物标志物 在自主神经功能障碍导致的晕厥患者，部分心血管生物标志物水平增加，如肽类（血管加压素）、内皮素-1以及直立性低血压（OH）患者中NT-pro-BNP均增加，但在体位性心动过速综合征（POTS）患者血浆心房利钠肽水平下降。目前，利用心血管标志物诊断晕厥尚需大量证据并在队列研究中验证。 （3）免疫生物标志物 有报道称OH和POTS患者中存在肾上腺素受体自身抗体，但尚需更多研究。 对疑似心脏疾病者，超声心动图有重要价值且能够辅助进行危险分层。超声心动图可明确少数患者的晕厥原因（如主动脉瓣狭窄、阻塞性心脏肿瘤或血栓、心脏压塞、主动脉夹层等），不需进行其他更多检查。 （1）运动超声心动图 肥厚型心肌病（HCM）患者主诉劳力性或体位性晕厥，应考虑直立或半卧位运动超声心动图来评估可以诱发的左室流出道梗阻，特别是在相似的情境下（如快速上楼或紧张）反复发作的晕厥。通常压力阶差≥50 mmHg可认为是诊断左室流出道梗阻的界值，可导致血流动力学障碍。 表4. 超声心动图建议 运动诱发的晕厥不常见，仅有个案报道。运动中或运动后即刻出现晕厥的患者应行运动试验，两种情况应该分别考虑。实际上，发生在运动过程中的晕厥很可能是心源性的，而运动后发生的晕厥几乎都是由于反射机制所致。运动诱发的、心动过速相关的Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞表明病变可能位于房室结远端，并预示可能进展为永久性房室传导阻滞。静息心电图通常表现为心室内传导异常，但有报道静息心电图也可正常。没有证据支持一般晕厥患者有运动试验的指征。 表5. 运动试验建议 对于晕厥伴阻塞性冠状动脉疾病者，经皮冠状动脉介入并不能降低患者晕厥再入院几率。单纯造影不能诊断晕厥病因，但是，和无晕厥患者一样，心脏导管术应在怀疑患者有心肌缺血或梗死的情况下进行。 表6. 冠状动脉造影建议 刘文玲教授，现任北京大学人民医院心内科主任医师，中国心脏联盟晕厥学会主任委员；在长期的临床工作中积累了诊断和治疗心血管系统疾病的大量临床经验，尤其擅长晕厥、心律失常、心肌病的诊断和治疗，特别是在遗传性心律失常诊疗方面有较高的造诣，包括遗传性心律失常（长QT综合征、Brugada综合征、室性心动过速和室上性心动过速），以及以心律失常为主要表现的心肌病（致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病和扩张型心肌病）等，在国内首先报道了预激综合征的基因位点，发现了长QT综合征新的基因突变点；已在国内外发表论文30余篇，主编论著3部，参编论著20余部。 刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，科研科副科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市131创新型人才（第一层次）。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作组委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务委员，中国心脏联盟晕厥学会委员。承担国家自然科学基金项目3项，天津市自然科学基金重点项目1项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖2项，在JACC、Stroke、Heart、JAHA、Circulation AE、Heart Rhythm等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章80余篇，总引用次数1731次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。 熊琴梅，南昌大学第二附属医院心血管内科，博士，主治医师，博士毕业后留学英国，主要从事心血管疾病的基础和临床研究工作。南昌大学第二附属医院首届十大科技杰出青年，第八届中国生物医学工程学会心律分会遗传性心律失常工作委员会委员，中国心脏联盟晕厥学会第一届学会委员。以第一作者发表SCI论文12篇，影响因子最高为6.526，主持国家自然科学基金1项、江西省自然科学基金1项、江西省教育厅科学技术研究项目1项，同时参与完成国家自然科学基金多项。 相关链接 【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南（7）：儿童晕厥 【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南（6）：心律失常性晕厥的治疗 【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南（5）：直立性低血压和直立性不耐受综合征的治疗 【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南（4）：反射性晕厥的治疗 【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南（3）：反射性晕厥和直立性低血压晕厥的检查方法 【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南（2）：诊断评估和基于危险分层的处理 【指南】刘文玲团队解读2018 ESC晕厥指南（1）：晕厥定义、分类及鉴别诊断 |
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