沙盘游戏治疗学龄前儿童注意缺陷多动障碍的研究

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)又称多动症，是儿童期尤其是学龄期最常见的精神障碍类疾病，其症状初现年龄在3岁~4岁。它以注意缺陷、活动过度和冲动控制力差为主要临床特征，常伴有学习障碍，直接影响学龄期儿童的学业和生活质量^[1]。我国学龄儿童ADHD的患病率为3％~5％^[2]。若不能及时有效诊治，会导致儿童出现学习成绩差、社会适应不良、自我评价低等一系列问题，严重威胁儿童的身心健康。

　　关于ADHD儿童的治疗主要包括药物治疗、行为治疗及两者的联合治疗^[3]。药物治疗虽可有效地改善症状，但由于儿童身体机能发育不完善，副作用明显，长期效果可能与未知的危险因素相关联，因此限制了药物治疗的应用^[4]。

　　沙盘游戏是一种通过深层心理来促进人格改变的心理治疗方法^[5]。在实施的过程中, 治疗师给来访者提供自由与受保护的空间, 欣赏和共感来访者制作的沙盘场景, 对来访者的作品和感受不干预、不评价, 使来访者的无意识和意识得到整合, 即“ 无意识意识化”, 最终让来访者获得自我治愈力(self-healing)。

　　沙盘游戏由于其非语言和游戏的特点，尤其适合儿童的心理分析与治疗。 很多学者开始把沙盘游戏用于儿童ADHD的治疗，但对于应用沙盘游戏治疗学龄前儿童ADHD的研究较少。本文通过对学龄前ADHD儿童进行沙盘游戏的治疗，旨在研究沙盘游戏对学龄前儿童ADHD治疗的有效性及可行性。

1  对象和方法

1.1对象

本研究于2015年3月采取整群随机抽样法选取大连市区3所幼儿园年龄在3岁~5岁的学龄前儿童进行conners 父母症状问卷筛查，共发放问卷649份，收回有效问卷638份（有效收回率98.3%），其中男童336例，女童302例。问卷统一输入专业软件。对有ADHD倾向的儿童，进一步约见家长晤谈，由1名儿科医生及1名心理学专业研究人员参与，通过临床访谈，按照美国最新DSM-V 的诊断标准进行诊断。诊断ADHD的儿童进一步通过韦氏智力量表排除智力障碍，同时需注意除外(1)神经系统器质性疾病、广泛性发育障碍、精神发育迟滞、精神病性障碍、严重躯体疾病者。(2)不适合做沙盘游戏或对沙盘游戏有抵触情绪，以及不愿意参加沙盘游戏治疗者。最终确定28名儿童作为研究对象。将其采用随机分组法分为试验组(14人)和对照组(14人)。

1.2方法

（1）试验组沙盘游戏具体方法：试验组每位个案共进行为期12周的沙盘游戏治疗，每周各进行1次，1对l进行，每次50分钟，共12次。治疗步骤如下：第一次与患儿接触时，治疗师首先要在较短的时间内让彼此熟悉起来，取得患儿的信任，同时初步了解患儿的基本情况。然后，治疗师将患儿的兴趣逐渐引向沙盘游戏的材料，将沙盘游戏的具体材料、要求和时间告诉患儿，并明确告诉患儿可以自由使用它们，自由建造任何自己喜欢的图景或故事；患儿开始进行沙盘制品制作之后，医护人员需要保持关注的目光，通过默默陪同的方式帮助患儿完成沙盘制作；沙盘作品摆放完成后，治疗师和患儿之间就沙盘作品进行交流，充分了解沙盘作品的用途和意义，支持和鼓励患儿积极主动地探索沙盘世界。结束后对每位患儿的沙盘作品进行拍照，完成存档工作并与患儿一起将其拆除。详细记录实验过程。（2）对照组：不给予干预，继续其正常的学习与生活。两组均组织父母参加关于ADHD的父母课堂，使父母充分了解关于ADHD的科普知识及家长的养育技巧。

1.3疗效评估

    试验组和对照组儿童在治疗前和治疗后分别进行conners 父母症状问卷评估，对包括多动指数、多动-冲动、品行问题、学习问题、心身障碍及焦虑共6个因子进行评分和比较。

1.4统计学方法

　　采用SPSS 19 for Windows系统建立数据库，进行一般描述性统计、配对样本t检验、独立样本t检验、wilcoxon 秩和检验，两样本率比较的卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1调查结果

此次调查共诊断ADHD儿童29例，平均年龄4岁（4.33±0.69），男童21例，女童8例，检出率4.55%，男女童检出率比2.36∶1，男女童检出率经卡方检验有显著性差异，t=4.75 ，P＜0.05。其中排除1例不能配合沙盘游戏男童，其他28例入组。

2.2试验组和对照组治疗前后各行为问题得分情况

试验组与对照组治疗前后conners父母症状问卷各行为问题得分情况见表1。

2.3试验组和对照组治疗前后各行为问题得分的比较

试验组治疗后多动指数、多动-冲动、品行问题、学习问题均较治疗前显著下降，差异具有统计学意义，P＜0.05；心身障碍及焦虑两项较治疗前无显著性差异，P>0.05。对照组12周前后各行为问题得分比较均无显著性差异，P>0.05。见表1。

2.4两组间治疗前行为问题得分比较和治疗后行为问题得分比较

沙盘游戏治疗前试验组与对照组conners父母症状问卷各行为问题得分情况比较无显著性差异，均P>0.05。沙盘游戏治疗后（即12周后）试验组多动指数、多动-冲动、品行问题、学习问题均较对照组下降，P＜0.05；心身障碍及焦虑两项较对照组无显著性差异，P>0.05。见表1。

3  讨论

　　本研究通过整群随机抽样法对大连市学龄前儿童进行了ADHD的流行病学调查，ADHD检出率为4.55%，与上海市闸北区学龄前儿童ADHD患病率相近^[6]，与学龄期ADHD儿童患病率基本一致。但学龄前儿童出现的多种表现经常被家长认为是活泼、好动，直到学龄期，患儿的学习和社交等各方面受到影响时，才会引起家长和老师的关注，且只有少部分家长带孩子前来就诊。Gadow等国外学者对学龄前儿童ADHD的调查追踪研究发现,学龄前ADHD患儿的症状及相关功能损害将会持续到学龄期，并且更容易出现行为问题、社交问题以及学习技能受损等问题^[7-10]。因此重视对学龄前儿童ADHD的早期诊断是非常必要的。

　　大连市ADHD男女童检出率比为2.36∶1，提示男童ADHD发病率显著高于女童。常宪鲁等对江苏镇江学龄前儿童ADHD调查男女童检出率比为2.8∶1，与我们本次调查结果相近^[11]。造成ADHD儿童患病性别差异的原因可能与以下因素有关：（1）男童的性格特点更活跃、好动、更具有挑衅和冒险精神,而女童则相对更友好和顺从；（2）女性ADHD内化性症状相对多，易被家长和教师忽略并难以觉察漏诊^[6]。

试验共有14名儿童参与，治疗过程中儿童配合良好，治疗前后行conners父母症状问卷调查显示多动冲动与多动指数均较前明显下降，差异具有统计学意义，该结果与王巧敏、杨美荣等^[12-13]对学龄期儿童的研究结果相近，提示学龄前注意缺陷多动障碍儿童选择沙盘游戏治疗是有效和可行的。同时其伴随的行为问题中学习问题、品行问题得分也较前有显著下降，提示沙盘游戏治疗对学龄前儿童注意缺陷多动障碍相伴随的学习问题和品行问题亦有改善作用^[14]。

　　沙盘游戏能够改善学龄前儿童注意缺陷多动障碍症状的原因考虑主要与以下几点有关：（1）在儿童的理性语言能力没有完善之前，游戏是理解儿童的最佳途径^[15]，并且是儿童日常生活的最主要内容，儿童在游戏的过程中是非目的性的，是完全自发、自愿、自我愉悦的过程，因此接受和配合性更高。（2）沙盘游戏的过程中，环境安静，具有吸引力及可触性的沙子和玩具，可以刺激儿童的触觉和肌肉运动觉，使儿童更容易集中注意力。同时，沙盘边界与周围的环境分隔开来也减少了儿童注意力的分散。这些可能都是改善儿童注意缺陷的重要原因^[16]。（3）对于多动-冲动儿童，沙盘游戏能够为其提供发泄愤怒、表达攻击性行为的途径，使他们的精力转化到适当的行为中去，因此有利于减少儿童的多动、冲动及攻击性行为^[16]。（4）儿童的注意缺陷和冲动、攻击性行为得到改善，其专注力提高，学习问题和品行问题随之也会得到相应的改善。

　　本次实验结果中焦虑和心身障碍两项行为问题在沙盘游戏治疗前后无显著性差异。这与Angela^[17]以及张利滨等^[18]对学龄期焦虑情绪障碍儿童进行沙盘治疗的结果不同，可能与学龄前儿童的年龄特点、治疗时间较短、单一疗法、家庭环境因素如父母焦虑未改善、病例数偏少以及评定量表不同等的影响因素有关。

　　综上所述，本研究为学龄前ADHD儿童的治疗探索了有别于传统治疗方法的沙盘游戏疗法，为沙盘游戏改善儿童心理行为问题提供更多的指导和依据。

参考文献

[1]ZUDDAS A, ANCILLETTA B, MUGLIA P, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder:a neuropsychiatrie disorder with childhood onset[J].Eur J Paediatr Neurol,2000,4(2):53-62.

[2]左启华.小儿神经系统疾病[M].北京：人民卫生出版社，2002：914-922.

[3]刘津，王玉凤.注意缺陷多动障碍的治疗进展[J].中华精神科杂志，2001，34(4)：247-249.

[4]张敏,池霞.学龄前注意缺陷多动障碍的研究进展[J].国际儿科学杂志，2013,40（1）：58-60.

[5]徐洁，张日异.箱庭疗法应用于家庭治疗的理论背景与临床实践[J].心理科学，2007，30(1)：151-154.

[6]阿依奴尔·吾买尔，杜亚松，金文岚，等.上海市闸北区学龄前儿童注意缺陷多动障碍患病率及症状分布特征的研究[J].中国医疗设备,2012，27（4）：32-36.

[7]GADOW K D, NOLAN E E. Differences between preschool children with ODD,ADHD,and ODD ＆ ADHD symptoms[J].J Child Psychol Psychiatry,2002,43(2):191-201.

[8]LAHEY B B, PELHAM W E,LONEY J, et al. Three year predictive validity of DSM-Ⅳ attention deficit hyperactivity disorder in children diagnosed at 4-6 years of age[J].J Am J Psychiatry,2004,161(11):2014-2020.

[9]GEORGE J D,KARAE M,TANYAL E,et al.Preschool children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder: impairments in behavioral, social, and school functioning[J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,2001,40(5):508-515.

[10]WAHLSTEDT C，THORELL LB，BOHLIN G，et al. ADHD symptoms and executive function impairment: early predictors of later behavioral problems[J].Dev Neuropsychol，2008，33(2):160-178.

[11]常宪鲁,张燕,王华云.镇江市学龄前儿童注意缺陷障碍流行病学调查[J].中国健康心理学杂志,2011，19（11）：1350-1352.

[12]王巧敏，黄钢，章小雷，等.沙盘游戏治疗儿童注意缺陷多动障碍的对照研究[J].中国心理卫生杂志，2010，24（9）：691-695.

[13]杨美荣，黄瑞雪，杜君，等.沙盘游戏对注意缺陷多动障碍儿童的疗效研究[J].中国妇幼保健杂志，2015,30（25）：4306-4308.

[14]苏程，刘军，汤姿英，等.家庭沙盘游戏治疗注意缺陷多动障碍共患对立违抗障碍儿童长期疗效研究[J].中国实用儿科杂志，2013，28（12）：938-939.

[15]刘超, 汪凤炎.儿童游戏治疗中的多重冲突及其化解[J].医学与哲学,2015，36(2B)：75-90.

[16]CAMPBELL M A. The value of sandplay as a therapeutic tool for school guidance counselors. Australian Journal of Guidance and Counselling.2004,14(2):211-232.

[17]ANGELA F Y. Play therapy in Hong Kong: opportunities and challenges[J].Int J Play Ther,2010,19(4):235-243.

[18]张利滨，章小雷，黄钢，等.沙盘游戏对7-14岁焦虑性情绪障碍儿童的影响[J].中国妇幼健康研究,2010，21（4）：414-416.

原文标题：“沙盘游戏治疗学龄前儿童注意缺陷多动障碍的研究”，发表于《医学与哲学》2017年第38卷第2B期总第567期，第84-86页。