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以慢病和家庭模式管理ADHD 儿童青少年注意缺陷/多动障碍（ADHD）是一种神经行为障碍，严重影响着儿童青少年的学习成绩、幸福感和社会交往。美国儿科学会（AAP）在2000年首次发表《ADHD儿童的诊断和评估临床实践指南》，随后在2001年又推出了《学龄期ADHD儿童的治疗指南》， 作为临床医生诊断和治疗的依据。目前，随着精神科医生对ADHD理解的增加，旧指南不能完全满足诊治的要求，AAP因此对指南做了修订，即《儿童青少年注意缺陷/多动障碍的诊断、评估和治疗临床指南》，本指南发表在2011年11月《Pediatrics》杂志上，与以往指南不同的是，新指南强调了以下几个方面的内容。北京回龙观医院儿童心理科汪毅 年龄范围扩大到4～18岁
在为围：同南ADHD是儿童最常见的一种神经行为障碍，患病率约为8%。越来越多的证据支持学龄前儿童诊断ADHD。以往指南将年龄限制为6～12岁，而新指南却限定为4～18岁。指南认为，初级保健医生应最先评估4～18岁有学习、行为问题、注意、多动或冲动症状的儿童（强烈推荐/B级证据），旨在早期采取行动干预那些尚不符合ADHD诊断标准的儿童，新指南对此也提供了相应的治疗建议。 首先确定核心症状 有证据支持，ADHD诊断标准同样适用于学龄前儿童（4～5岁），但DSM-IV对ADHD的分型可能不适合这个群体，需要进行适当调整，但是确定核心症状是个巨大的挑战。对于青少年，医生需要从两个以上的教师以及其他资源，如教练、学校咨询员等处获得信息。ADHD青少年，尤其是未经治疗的青少年，其发展为物质滥用、情绪和焦虑障碍及危险性行为的风险很高，应予以警惕。对于症状水平不能充分满足DSM-IV诊断标准的儿童，可用DSM-PC诊断。 及时评估ADHD的共患病 评估ADHD时，应及时评估其共患病，如情绪或行为障碍（如焦虑、抑郁、对立违抗和品行障碍）、发育状况（如学习和语言障碍或者其他神经发育障碍）、躯体状况（如抽动症、睡眠呼吸暂停）（强烈推荐/B级证据）。对临床医生而言，明确共患病对形成整体治疗计划非常重要，或许某些共患病会改变ADHD的治疗策略。指南同时指出，初级保健医生如果不能有效地治疗共患病，可转诊到专科医生处进行评估和治疗。 遵循慢病管理和家庭医学模式 ADHD是一种慢性病，可持续引起儿童症状和功能失调，甚至持续到成人，应遵循慢病管理模式和家庭医学模式（强烈推荐/ B级证据）。由于许多ADHD患儿的父母也患有此病，因此在治疗ADHD儿童时，也要为其父母提供药物和行为管理。指南强调，慢病管理模式同样适用于那些尚不够ADHD诊断标准的儿童。 药物治疗 行为治疗效果最佳 主要依据年龄段进行ADHD的治疗。 对于学龄前儿童（4～5岁），应首选行为干预（强烈推荐/A级证据）；如果行为干预效果不明显，且患儿存在中重度的功能障碍，可予哌甲酯治疗（循证证据B/强烈推荐）。 对于小学生（6～11岁），使用FDA批准治疗ADHD的药物（强烈推荐/A级证据）和/或父母和/或教师进行的行为干预，二者结合效果更好（强烈推荐/B级证据）。有强有力证据支持的药物首选中枢兴奋剂，其次依次为托莫西汀、胍法辛缓释剂和可乐定缓释剂（强烈推荐/A级证据）。此外，学校的环境及课程安排应是治疗计划的一部分。 对于青少年（12～18岁），可采用FDA批准的药物（强烈推荐/A级证据）和行为治疗（一般推荐/C级证据），二者结合效果更好。 药物治疗 一般而言，兴奋剂可以有效地减少大多数ADHD儿童的核心症状。研究显示，选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂——托莫西汀和两种选择性α2肾上腺素激动剂——胍法辛缓释剂和可乐定缓释剂，均被证明可以有效减少ADHD的核心症状，FDA已批准其用于治疗ADHD，但研究证实这些药物的有效性低于兴奋剂。值得强调的是，这三种药物均不支持用于学龄前儿童。 兴奋剂的常见不良反应是食欲下降、腹痛、头痛和睡眠紊乱。和以往研究结果不同的是，兴奋剂更持久的不良反应是降低生长速度，特别是当儿童高剂量或长时间使用时更容易出现，生长减少一般在1～2 cm。这种不良反应在治疗第3年时逐渐减少，但是停药后身高没有反弹性补偿。服用兴奋剂还会出现的严重副反应是幻觉和其他精神病性症状（少见），突发心脏死亡（极其罕见），但兴奋剂是否会增加猝死风险，目前证据不足。因此，临床医生在用药前，必须了解患儿是否有心脏病史、伍尔夫-巴金森-怀特症候群、猝死家族史、肥厚性心肌病和长QT间期综合征。此外，学龄前儿童应用兴奋剂还会引起情绪不稳和恶劣心境。 非兴奋剂托莫西汀的不良反应包括开始使用时的困倦和胃肠道症状，特别是快速加量时会降低食欲、增加自杀想法（少见）及肝炎（罕见）的发生率。α2肾上腺素激动剂的不良反应主要是困倦和口干。 对于4～5岁的儿童来说，药物并非完全禁忌。对有中重度功能失调的学龄前ADHD儿童，可考虑给予药物治疗。中重度功能失调是指：（1）症状至少持续9个月；（2）在家庭及其他场合均存在功能失调；（3）行为治疗效果欠佳。由于4～5岁儿童对药物的代谢率较低，因此应从小剂量开始，增加剂量幅度尽量要小，但最大剂量还没有得到充分研究。 右旋安非他命是唯一被FDA批准用于治疗6岁以下儿童的药物，但它是基于经验证据基础之上的。大部分研究支持兴奋剂治疗学龄前ADHD儿童，其安全性和疗效均有中等程度的证据支持，但FDA未批准其用于学龄前儿童。因此，目前尚不推荐学龄前儿童使用右旋安非他命。 对于被新诊断为ADHD的青少年，医生应开具没有滥用倾向的药物，如托莫西汀（择思达）、胍法辛缓释剂或可乐定缓释剂（非兴奋剂）或较少物质滥用倾向的兴奋剂，如二甲磺酸赖右苯丙胺、利他林贴剂或控释剂（专注达）。值得注意的是，药物不适用于治疗不符合DSM-IV中ADHD诊断标准的青少年。 行为治疗 行为治疗通常由受过培训的父母进行，他们使用特殊技巧来提高儿童的适应能力、塑造儿童的行为、提高儿童管理自己行为的能力。一般采用正强化、忽略、体验后果或惩罚方式等使手段使行为塑形。表1列举了主要的行为干预方法，这些方法均有循证依据。 行为治疗的长期正性作用是肯定的。许多研究发现，兴奋剂改善ADHD患者核心症状的效果明显优于行为治疗。与单用药物治疗相比，药物合并行为治疗可以更显著地改善儿童的学习成绩和行为问题，其治疗效果更满意，使用兴奋剂的剂量更低，不良反应更少。需要强调的是，在学校和家庭同时进行行为治疗可以进一步提高疗效。 滴定药物剂量获得最大收益 指南强调，应滴定ADHD药物的剂量，以达到最大疗效和最小副反应（强烈推荐/B级证据）。最佳治疗剂量是指能够减少核心症状，使儿童几乎没有或没有ADHD症状。研究显示，超过70%的ADHD儿童或青少年使用一种恰当剂量的兴奋剂，能有效减少核心症状。因此，应推荐滴定药物到既能控制症状、同时又不至于引起药物副反应的最大剂量，而不是严格按照每公斤体重多少毫克的数值来滴定。特别需要说明的是，滴定需要几个月才能达到最佳效果，并应进行定期监测。兴奋剂起效快，3～7天即可达到有效滴定，其长期效果依赖于服药依从性、定期监测等情况。当前，维持恰当的治疗并获得长期疗效仍是个挑战。 总之，这个指南为初级保健医生提供了一个平台，使他们与家庭建立起联盟，早期发现儿童及青少年的行为问题，早期预防精神疾病的发生。此外，初级保健医生也应与精神专科医生合作，及时转诊ADHD儿童青少年，使其得到及时、有效的治疗。 |
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