 ADHD是以大脑神经递质变化为特点的神经发育障碍性疾病，大量的研究和临床实践已证实药物治疗是最佳选择，合并行为治疗更好。 《中国ADHD防治指南》中推荐中枢兴奋剂哌甲酯和中枢去甲肾上腺素再摄取抑制剂托莫西汀为主要治疗药物。 但是，单纯的ADHD只占临床患儿的1/3，而大部分共患其他精神障碍。主要有对立违抗障碍、品行障碍、焦虑障碍、心境障碍和抽动障碍。共患病的治疗原则是以治疗首发或称为原发病为主，同时兼顾共患病的治疗。无论哪个原则，无疑需要多种精神科药物治疗。 1．兴奋剂治疗 中枢神经系统兴奋剂通常称为兴奋剂，是目前用于治疗ADHD的主要药物。主要有哌甲酯、苯丙胺等，匹莫林因为有增加急性肝衰竭的风险，已不再推荐使用。苯丙胺我国目前没有引进。 哌甲酯（利他林）用于治疗ADHD和发作性睡病。一般用于6~17岁的儿童和青少年，从５mg/次，1~2次/日开始（通常7:00AM左右和中午），每周逐渐增加5~10mg。最大推荐剂量60mg/d。最后一次给药不要晚于入睡前4小时。18岁以上的青少年和成人，从５mg/次，2~3次/日开始，通常在饭前服，根据临床反应调整剂量。平均量是20~30mg/d，范围为10~60mg/d。但6岁以下的儿童禁用。 哌甲酯控释剂（专注达）可以从18mg/d，1次/日开始，对儿童直接一周一次调整剂量，最大推荐量54mg/d。一般不用预先使用哌甲酯标准制剂，或在标准制剂上调整剂量。 常见的不良反应： ①最常见的副作用是食欲降低、胃痛或头痛、入睡延迟、神经过敏或社交退缩。这些症状大多数都能通过调整给药方案成功控制。大约15%~30%的儿童使用兴奋剂后会有运动性抽动，多数呈一过性。 ②接受过高剂量或高度敏感的儿童可能出现迟钝。此副作用一般可通过降低剂量解决。偶尔，在高剂量时，患儿会出现幻觉、行为紊乱等精神病样反应。该药慎用于有癫痫、有癫痫病史或有痫样放电异常脑电图的儿童。然而，关于哌甲酯使用的研究并未显示其和适当的抗惊厥药物合用时会增加癫痫发作的频率或影响其严重程度。 2．中枢去甲肾上腺素调节药物治疗 （1）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（托莫西汀）：是一种选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂（SNRI）。该药是第一个被批准用于治疗ADHD的非兴奋型药物。研究显示该药治疗ADHD的疗效与哌甲酯相当6。 对于体重＜70kg的儿童及青少年患者，初始剂量约为0.5mg/（kg·d），服用至少3天后增加至目标剂量1.2mg/（kg·d），早晨单次服用或早晨和傍晚两次服用，每日最大剂量不可超过1.4mg/kg或100mg。对于体重＞70kg的儿童、青少年及成人患者，初始剂量为40mg/d，服用至少3天后增加至目标剂量，每日总量80mg，早晨单次服用或早晨和傍晚平均分为两次服用。继续服用2~4周，如仍未达到最佳疗效，可增加到最大剂量100mg/d。停药时不必逐渐减量。564.00 最常见的不良反应包括消化不良、恶心、呕吐、疲劳、食欲减退、眩晕和心境不稳。成人患者还可出现口干、勃起功能障碍、阳痿、异常性高潮等。 闭角型青光眼患者禁用，因为会增加患者出现散瞳症的风险。另外，该药不可与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合用。若必须给予MAOI，则应在停用该药至少两周后才可使用。对该药过敏者禁用。 （2）中枢α2-受体激动剂：可乐定和胍法辛是α2-受体激动剂，在美国可用于治疗ADHD。这两个复合物都通过突触前自身受体的激动起作用，但是可能会造成低血压、镇静，并反弹高血压。与可乐定相比，胍法辛有较多的选择性，且副作用较少。 3．其他药物 如患儿经上述治疗无效，或不适合选用上述药，或伴有明显情绪问题，可选用抗抑郁药。抗抑郁药可选用舍曲林、米帕明等。安非他酮是多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NDRI），是一种抗抑郁药。在美国，该药被用于治疗ADHD，它比兴奋剂的作用弱，在大多数欧洲国家用它治疗ADHD也还没有得到认可。 总之，由于ADHD的症状较复杂，核心症状和共病症状混杂在一起，所以尽管ADHD的治疗药物不多，但是应用起来却相当复杂。因此，要综合评估，合理使用药物，并积极配合心理和行为治疗。 1．认知行为治疗 该治疗可改善多动、冲动和攻击行为，并使患儿学会适当的社交技能。 2．家庭治疗 家庭治疗的目的在于：①协调和改善家庭成员间关系，尤其是亲子关系；②给父母必要的指导，使他们了解该障碍，正确地看待患儿的症状，有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突，和谐地与孩子相处和交流，掌握行为矫正的方法，并用适当的方法对患儿进行行为方面的矫正。 3．学校教育 应给老师提供咨询和帮助，使老师了解该障碍，运用适合于患儿的方法对患儿进行教育，采取适当的行为矫正方法改善患儿症状，针对患儿的学习困难给予特殊的辅导和帮助。 4．感觉统合治疗、脑电生物反馈治疗 对该障碍也均有一定的治疗作用。 该病呈慢性过程，主要影响学习、行为调控、社会适应和自尊。极易导致犯罪，给儿童及其家庭和社会造成了巨大的影响。60%~80%可持续到青少年，影响到成年期，在成人中平均有3.4%存在注意缺陷/多动障碍。如不积极治疗，注意缺陷/多动障碍儿童到成年时，大约有三分之一有符合精神障碍的诊断。主要包括：①注意缺陷与多动障碍的残留症状；②反社会人格障碍；③酒药依赖；④抑郁症、焦虑症和类精神分裂症。 预后不良的因素包括：童年期合并品行障碍、智力偏低和学习困难、合并情绪障碍（如抑郁、焦虑）、不良的家庭和社会因素。 |
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