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多动症的定义 注意缺陷多动障碍（attention deficit hyperactivity disorder ADHD）亦被称为多动性障碍（hyperkinetic disorder），主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，不分场合的过度活动和情绪冲动，并伴有认知障碍和学习困难，智力正常或接近正常。全球常用的疾病诊断标准DSM-5以及ICD-11，均将ADHD归类于神经发育障碍性疾病。山东大学齐鲁医院儿童保健科蔡直锋 多动症的临床表现 注意障碍 注意障碍为 ADHD 最主要的表现之一。表现为注意力不集中，上课不能专心听讲，易受环境干扰而分心。频繁地改变注意对象。做作业时不能全神贯注，家长描述为做做玩玩，粗心大意；对家长的指令心不在焉，似听非听。做事有始无终，常半途而废或虎头蛇尾。做作业拖拉，不断地以喝水、吃东西、小便等理由中断，做作业时间明显延长。有些患儿表现为凝视一处，走神、发呆、眼望老师，但脑子里不知想些什么。老师提问时常不知道提问的内容。 多动冲动 活动过度是 ADHD 另一常见的主要症状。表现为明显的活动增多，不适当地奔跑、爬上爬下或小动作不断，在教室里不能静坐，常座位上扭来扭去，严重时离开座位走动或擅自离开教室。话多、“人来疯”、喧闹、插嘴、惹事生非、影响课堂纪律，目的为引起别人注意。喜观玩危险游戏，常常丟失东西。 情绪不稳、易激惹冲动、任性、自我控制能力差。易受外界刺激而过度兴奋，易受挫折。幼稚、行为不考虑后果，易出现危险或破坏性行为，事后不会吸取教训。 多动症的分型 注意缺陷型，多动冲动型，混合型。 多动症的规范治疗 (一) ADHD 的治疗要点 根据总体原则和个体情况设定治疗目标、制定长期治疗计划，定期随访、评估，监控治疗效果和不良反应，按照慢性病管理策略进行管理。若疗效未达预期，应评估诊断和治疗是否正确、依从性如何以及是否存在共患病等情况。此外，应强调均衡饮食、良好营养和定期运动对 ADHD 患儿的重要性。在诊疗及随访过程中，医务人员、家庭和学校需密切合作，达到治疗目标. (二) ADHD 的治疗目标 缓解核心症状，最大限度改善功能损害，提高生活、学习和社交能力。 ( 三 ) ADHD 的治疗原则 4~6岁 ADHD 患儿首选非药物治疗。6岁以后采用药物治疗和非药物治疗相结合的综合治疗，以帮助患儿以较低用药剂量达到最佳疗效。 尚无充足证据支持诊断或治疗4岁以下儿童 ADHD 。若4岁以下儿童存在 ADHD 样症状且合并实质性损害，建议其父母接受父母行为管理培训。 ( 四 ) ADHD 的治疗方案 治疗包括药物治疗及非药物治疗。 常用的药物包括专注达、择思达等，一般起效较快，但也有缺点， 1.促进神经发育的作用有限，所以停药后，如果神经发育仍不完善，可能再次出现症状。 2.药物治疗的有效性问题，大约80%有效，仍有20%左右效果欠佳。 3.药物的副作用。 非药物治疗，比如认知行为治疗，执行功能训练等，可以促进大脑功能的发育，纠正不良的行为，改善多动症儿童的功能损害。 多动症治疗的误区：吃上药，孩子症状挺好的，就以为好了，而不了解非药物治疗的意义。可能会导致孩子停药后，因为脑发育仍不完善，再次出现症状。 下面分别进行非药物治疗和药物治疗的介绍。 多动症的非药物治疗 非药物治疗的意义： 1. 6岁以下儿童不建议首先给予药物治疗，必须先给予非药物治疗。 2. 约20%孩子药物治疗效果不好，需要非药物治疗。 3. 非药物治疗可以降低药物使用剂量。 4. 非药物治疗可以降低停药后再次出现症状。 5. 对6岁以上也推荐药物治疗同时联合非药物治疗，非药物治疗时基础治疗，非药物治疗对于改善孩子功能损害非常重要。 非药物治疗的具体内容 认知训练 听知觉：大脑的听觉加工，存储及提取的能力 听觉辨别力的训练，经常让孩子辨别不同的音调、音色、声源的方向 听觉记忆力的训练，可以选择一些孩子感兴趣的语句让他听并模仿说 听觉编序力的训练，让孩子听故事并复述，顺背倒背数字 听觉理解力的训练，多与孩子交谈，多让孩子接触各种声音，多充实与孩子生活相关的词汇，同时配以图片、动作，要求孩子对词句、故事做判断。 听觉结合力的训练，通过学说同义词、反义词，听音乐进行联想，将句子补充完整 视知觉：大脑的视觉加工，存储及提取的能力 视觉记忆力训练，让孩子看一张图片1-3秒，然后背着画下来 视觉追踪力训练，让孩子注视滚动的球，这样可以提高视觉注意力 视觉分辨力训练，可以让孩子指出或评论所见到事物间的不同 视觉想象力训练，让孩子看一些模糊的物体，然后想象它像什么 认知行为治疗：目的是矫正患者在生活、社交、解决问题、学习、自我评价等方面的认知缺陷，教给他们思考和自我管理技能。 执行功能训练：学习做计划，训练条理性，训练时间管理，学习提要求，提升工作记忆，训练抑制能力，学习换位思考，用奖惩表和时间表来加强自我监督。 可以提高认知能力及执行能力的游戏（淘宝京东有卖各种道具） 顶乒乓球 注意力不容易集中往往是孩子抗干扰能力较差。要保持注意力集中本不容易，若旁边再有人故意制造干扰源，进行人为干扰，你会觉得更难以集中注意。然而正因为有干扰，有难度，才能在人为设置的更困难更复杂的情境中，训练注意力的高度集中。以和孩子顶乒乓球来说明：让孩子把球放在球拍上，顶住它不让它掉下来，绕桌子行走一圈。大人在旁边进行有意捣乱，可以拍手跺脚，大喊大叫，可以故意用语言刺激：“掉了！就要掉了！”但不能碰及孩子的身体。这样，孩子为了不让乒乓球掉下来，必须保持镇定和注意力集中，等绕完一圈才算胜利。接下来可以互换角色玩。 听字游戏 家长读短文，孩子认真听，当听到一个“一”字就用笔在纸上打一个“√”，家长读完后统计“一”字的个数，直到孩子记录的个数与短文中“一”的个数相同为止。 堆火柴棍 家长把多根火柴棍随意搭在一起，让孩子小心翼翼地一根一根拿起来，力求做到每拿起一根时不触动其他的，数量由少到多加大难度。 找差异 仔细听下面两组句子中的甲，乙对话，快速找出乙句中与甲句不同的地方。 第一组 甲：树林里的动物和植物充分享受着大自然的阳光和雨露，自由自在地成长。 乙：森林里的动物和植物充分享受着大自然的阳光和雨露，自由自在地生长。 第二组 甲：我有一个美丽的愿望，长大后做一个植物学家，种出世界上最美丽的花送给妈妈。 乙：我有一个美好的愿望，长大后做一个植物学家，种出世界上最漂亮的花送给妈妈。 按顺序找数字 在一张有25个小方格的表中，将1—25打乱顺序，填写在里面（下表），然后以最快的速度从1数到25，边读边指出，同时计时。 研究表明：7—8岁儿童按顺序寻找每张图表上的数的时间是30—50秒；成年人看一张图表的时间大约是25—30秒，有些人可以缩短到十几秒。可以多制作几张这样的表格，每天练习一遍，相信注意力水平会逐步提高。 玩扑克 取三张不同的牌（去掉花牌），随意排列于桌上，比如，从左到右依次是梅花2，黑桃3，方块5，选取一张要记住的牌，如梅花2，让孩子盯住这张牌，然后把三张牌倒扣在桌上，由家长随意更换三张牌的位置，让孩子报出梅花2在哪儿。如果猜对了，就获胜，两人轮换做游戏。随着能力的提高，家长可以增加难度，如增加牌的数量，变换牌的位置的次数和提高变换牌位置的速度。 这种方法能高度集中注意力，由于是游戏，符合孩子的心理特点，非常受孩子欢迎，玩起来孩子的积极性很高。每天坚持玩一阵，注意力会有所提高。 开火车 这种游戏需三人以上，一家三口就可以完成，如果有爷爷奶奶或其他参加，那就更好了。 为了叙述方便，现以三人为例，方法是：三人围坐一圈，每人报一个站名，通过几句对话来开动“火车”。比如，父当作北京站，母当作上海站，孩子当作广州站。父拍手喊：“北京的火车就要开。”大家一齐拍手喊：“往哪开?”父拍手喊：“广州开”，于是，当广州站的儿子要马上接话：“广州的火车就要开。”大家又齐拍手喊：“往哪开?”孩子拍手喊：“上海开”。火车开到谁那儿，谁就得马上接得上口。“火车”开得越快越好，中间不要有间歇。 由于这种游戏要做到口、耳、心并用，因此能让注意力高度集中，同时也锻炼了思维快速反应能力。 数字传真 方法：家长将每个数字读一遍，孩子在听完之后凭记忆写下听到的数字。 例如：家长读68715，孩子听完之后在纸上写68715。 给数字划线 家长可在一张纸上写出几组数字，每组都是一连串的数字，一式两份，家长和孩子各人一份，同时做，看谁先又快又好地做完。介绍三种题型： 1.在某个数字下划线。如划消“8”，如：487557826868144082681037。 2.在两个相同的数字下划线。如：6609875534799342922396675733。 3.在两两相邻的数字下划线。这两两相邻的数字是其和等于10的两个数字。如：259645873559154285370910746。 词语思维 家长每念一个词语，孩子认真听，当听到电器就马上举起右手，当听到学习用品就马上举起左手。 凳子 课桌 洗衣机 篮球 电视机 自行车 书包 电冰箱 作业本 葡萄 空调 电风扇 电话 被子 杯子 钢笔 手机 羽毛球 打火机 飞机 刀剑 保证良好睡眠 深睡眠时候大脑神经细胞突触形成最旺盛，是脑发育的重要时间。快速动眼睡眠对记忆的加工存储至关重要。因此睡眠对大脑的发育及提高认知能力非常重要。 与正常儿童相比，注意缺陷多动障碍儿童有明显的入睡困难、睡眠不安、夜醒、 夜惊、遗尿、梦魇等。 另有研究表明，睡眠障碍可加重ADHD的症状，降低注意力和警惕性以及记忆能力。1993年 Weinberg 等提出低觉醒理论，认为 ADHD患儿实际上是嗜睡的，为保持觉醒状态而表现出过多的运动，这一理论也被很多报道所支持：当小儿疲惫时，会倾向于大胆的、过多的活动。中枢兴奋剂治疗能改善 ADHD患儿的症状也支持该理论。 近来，大量的脑科学研究发现，睡眠不足会影响到背侧前额叶皮层、顶叶下叶、内侧额回和后扣带回的脑功能，而这些区域的脑功能恰恰与注意力密切相关。 那纠正睡眠障碍后，注意缺陷多动障碍儿童的症状会减轻吗？有学者研究发现:若患儿同时患有睡眠呼吸紊乱和ADHD,对睡眠呼吸紊乱进行治疗，可以使ADHD的症状减轻，甚至达到停药治疗的效果。Chervin等根据他们的研究甚至指出：如果睡眠相关呼吸紊乱与ADHD的因果关系存在，那么如果睡眠相关呼吸紊乱的症状控制了，则可以去除81%的儿童（同时有ADHD和睡眠相关呼吸紊乱的症状）的ADHD症状。 如何拥有优质睡眠？ 1. 规律的作息时间，定时睡觉及起床，周末也要坚持。 2.良好的睡眠环境，通风、安静、黑暗，有舒适的床和枕头，合适的温度 3.规律的睡前行为，如：刷牙—上厕所—穿睡衣—睡前故事—关灯； 4.避免睡前兴奋，下午和晚上避免摄入导致兴奋的食物（如巧克 力、茶、可乐、饮料等）， 5.适度的体育锻炼，尽量在睡前3小时前进行； 6.避免在床上使用电子产品（电视、电脑、手机等）。 运动 运动可以提高体内多巴胺及去甲肾上腺素，改善多动症的症状。每天30分钟有氧运动！除外特殊不适宜运动的疾病，如部分心脏病。 营养 1. 保证足量优质蛋白质的摄入。 2. 摄入适量不饱和脂肪酸。 3. 摄入适量的维生素。 4. 微量元素，钙，铁，锌等。 5.主食:肉:蔬果=1:2:3。 6.良好的饮食习惯。 7.避开过敏食物 情绪管理训练 ADHD孩子对自己情绪的了解、调控、自我激励以及识别他人的情绪等方面的能力都相对落后，他们我行我素，经常发脾气。ADHD孩子由于往往把愤怒归咎于他人的行为，低挫折忍耐力使得他们一旦觉得自己的自我形象受到威胁时，发怒就产生了！ 孩子即将发脾气或烦躁不安时，帮助孩子安静下来，回忆电影，假想空间，深呼吸，用以安静。 让孩子认识到自己的信念是不合理的，出现愤怒时，先处理情绪问题再考虑其他问题，降低对别人的要求，出心中的感受，用申辩代替暴怒，学会接受适应 转移注意力，想象一些无关的事情，让自己冷静下来，延迟情绪反应，冷静思考 社会技能训练 参与到集体中去 引导孩子积极评价别人的情感 训练孩子的“察言观色” 训练孩子自我控制情绪的能力 训练孩子体验别人的情感 多让孩子换位思考 让孩子学会表达情感 面对嘲讽，不理会却遭到对方的变本加厉，更易受到嘲讽的ADHD孩子该如何是好？ 家长要帮助孩子分析朋友之间嘲讽的性质，告诉孩子他并没有因为别人的嘲讽而变得不好。 把别人的嘲讽当成测试自己幽默感的机会和友谊进一步发展的可能性，而不是别人在攻击自己。 赢得别人的喜爱 邀请同学到家来玩，父母应注意自身的行为举止，鼓励孩子与人际关系好的人接触 帮助幼儿养成良好的行为习惯 好习惯的培养是预防多动症的有效手段，如果我们培养了好的习惯，多动症孩子可以大大地增强对学习的适应性。良好生活习惯的培养，需要从小事和细节出发，而且要坚持不懈。 制订行为契约，可以使用积分法，代币法等。 第一，一定要严格执行，并坚持至少6个月 第二，即时环境改变了，也要采取相同的反应方式 第三，要跟家里其他的照顾者讨论订契约的事情（丈夫或妻子、祖父母），这样他们才会了解规定，帮忙一起监督孩子遵守。 第四，如果你要更改契约内容，那么一定要知会孩子，而且双方都要在修改过的契约上重新签名。 如何纠正不良的行为 行为治疗原理： A行为-得到奖赏-A行为持续反复出现 B行为-无奖赏或惩罚-B行为减弱或不再出现 若想问：孩子如果这样，我是否应该满足他？ 请先问：我以后是否还希望看到孩子这样的行为？ 奖赏物： 物质性：冰激凌、玩具、文具、书籍、零食等 活动性：与家长一起电影、逛公园；请朋友到家里来等 社会性：微笑、拥抱、拍肩、鼓掌、口头表扬、关注等 实施前，把计划告诉儿童；实施时，描述奖赏的具体行为 每次强化时给予少量的奖赏物；控制数量保证有效性 儿童每做到一点进步就给予奖励 通过记录红星、给予代币的方式累积兑换奖励 循序渐进，先易后难 新的行为一旦建立巩固，物质奖励可暂时停止 警惕对于不良行为的无心奖励 惩罚：撤除享用的奖赏物，给予惩罚物 惩罚能部分减少或暂时抑制不良行为，不能完全消除 常用惩罚方式：隔离，适用于外化性行为儿童 隔离原则：十个字，十秒钟，1岁1分钟 避免体罚：内向儿童-退缩；外向儿童-模仿 消退：即不跟随强化，适合无危险，非破坏性行为 “消退”和“强化”结合：对不满意行为不予理睬，满意行为给予奖励，消退能取得最佳效果 如果孩子的行为具有危险性，例如玩火，应控制此类行为后果的发生，而不宜选择故意忽略 调整父母的心态 阅读相关书籍：《注意缺陷多动障碍》《亲子成长八步法》 进行心理咨询：必要时寻求帮助 参加互助团体，多跟亲友沟通：降低孤独和无助感，群策群力 避免在孩子面前争吵，对待孩子需恩威并济 适当地锻炼（放松），保证健康，注意减压放松 做一些自己感兴趣的事情（除了关注孩子以外） 怎样在学校里帮助多动症孩子 1.张贴行为守则，监督告诫。 2.让学生坐在教室前排，使得到来自老师的额外关注。 3.对于易被不相关声音吸引而分心的学生，安排在教室里远离窗户、门等的安静区域就坐。 4.对于容易沉浸在自己的想法中而不听讲的学生，可让他们坐在讲台边。这样教师可以利用小声提示或者特定的手势(摸摸他的头、拍拍他的肩)，帮助他们从自己的沉思中走出来继续专心听课。 5.表现良好：及时表扬和关注，给予分数、表扬卡、红花等奖励，表现不好：扣掉分数等进行适当惩罚。 6.老师可帮助多动学生释放其过剩精力，让他们替教师去办公室拿东西，把某些东西拿到别的教室，带领学生多参加一些其感兴趣的游戏或体育活动，如篮球，足球，游泳等，如果学生在座位上表现出多动，教师就应该做一个事先约定的手势提醒他，不必公开批评，以给学生一个可以改正的机会。 7.让学生在桌子上贴字条，提醒自己别走神。 多动症的药物治疗 用药前应评估患儿的用药史、药物禁忌、基线年龄的身高及体重、心血管情况。若药物治疗可能影响 QT 间期，还需进行心电图检查。此外，有先天性心脏病史或心脏手术史、一级亲属40岁以猝死家族史、劳累时异于同龄儿的呼吸急促或晕厥、心悸、心律失常以及有心源性胸痛病史的患儿，用药前应参考心脏专科的意见 ADHD 治疗药物以中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂为主，注意逐步增加剂量以达到最佳剂量；此根据病情还可选择抗抑郁剂、抗精神病药等作为辅助治疗。治疗期间除随访疗效以外，还需随访药物不良反应、定期监测体格生长指标、心率、血压等。症状完全缓解1年以上可考虑减量及停药。6岁以下儿童原则上不推荐药物治疗，仅在症状造成多方面显著不良的影响时才建议谨慎选择药物治疗。 (1）中枢兴奋剂常用的有哌甲酯和安非他明。我国目前仅有哌甲酯类制剂，为一线治疗药物。哌甲酯：口服。6岁以上儿童服用。根据疗效持续时间分为速释片和缓释片。速释片起始剂量为每次2.5mg~5mg，每日2~3次，视病情每周增加5~10mg;缓释片起始剂量为每次18mg,每日1次，晨服，视病情调整剂量。调整剂量过程中，如果患儿对哌甲酯副作用不能耐受或增加剂量后症状没有进一步改善，则以上一剂量为最适治疗剂量 (2）非中枢兴奋剂包括选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂和α2肾上腺素能受体激动剂两大类。选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂如盐酸托莫西汀，也为一线治疗药物。α2肾上腺素能受体激动剂包括可乐定、胍法辛等。托莫西汀：口服。6岁以上儿童服用。体重不足70kg的儿童或青少年，起始剂量一日0.5 mg / kg ,3日后根据效果增加剂量至每日总目标剂量，通常为一日1.2mg/ kg ，可于早晨1次服用或早晨和傍晚平均分为2次服用，每日最大剂量不超过1.4mg/ kg 。体重超过70kg的儿童或青少年，起始剂量一日40mg,3日后根据效果增加剂量至每日总目标剂量，通常为一日80mg，可于早晨1次服用或早晨和傍晚平均分为2次服用。在继续使用2~4周后，如仍未达到最佳疗效，每日总剂量最大可以增加到100mg。 参考文献：注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识 简介：蔡直锋，山东大学齐鲁医院，擅长儿童睡眠问题，抽动症，注意缺陷多动障碍，遗尿症，言语障碍，孤独症，营养及喂养问题，便秘，情绪问题，儿童不良行为的纠正指导，儿科常见疾病的预防咨询等。 |
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