巩膜炎的综合诊治

巩膜炎是巩膜深部组织的炎症。多发生于中青年人，女士明显多于男性。半数以上累及两眼。巩膜炎通常和系统性免疫性病患有一定的关系。其病况与预后比较表层巩膜炎严重。巩膜炎常造成严重的疼痛与眼球结构的破坏，造成视功能的损害。

病因：

可能与免疫或者感染有一定的关系。巩膜炎多伴有全身胶原性、肉芽肿性或者代谢性病患。免疫反应的类型多为Ⅳ型迟发性或者Ⅲ型免疫复合物性超敏反应。

1.常见结缔组织病，如类风湿性关节炎、Wegner肉芽肿病、恶化的多发性软骨炎、系统性红斑狼疮，Reiter综合征、结节性多动脉炎、强直性脊柱炎等，带状疱疹性眼病、梅毒、眼手术后、痛风等。

2.少见结核，其它细菌（假单胞菌属）感染，1yme病，类肉瘤病，高血压，异物，寄生虫。

临床表现：

大部分患者会出现眼部明显的不适感或者疼痛，以严重的烧灼性眼痛为主要特点，可放射到额或者颌，经常在夜里加重而使患者难以入睡。深层血管丛扩张，巩膜充血呈紫红色。巩膜血管充血扭曲，贴附于巩膜表面，不能被棉签移动。视力轻度下降。眼压轻微升高。易再发。穿透性巩膜软化极少发生。

1.前部巩膜炎：病变位于赤道前方巩膜，呈进展性，经常沿受累的区域环形发展。

（1）结节性前部巩膜炎：

1）前巩膜有单个或多个暗红色或者紫红色充血肿胀的炎症性结节样隆起，质硬，有压痛，不能推动。

2）病变位置的巩膜会变透明，但是不发生穿孔。20%患者引起继发性浅层巩膜炎。

3）44%～50%的患者合并有系统性病患，类风湿性关节炎最为常见，然后是别的结缔组织病患。

（2）弥漫性前部巩膜炎是巩膜炎里最为常见的亦是症状最轻的临床类型。

1）巩膜弥漫性紫色、蓝色或橙红色充血，严重的球结膜严重水肿。

2）巩膜的正常血管严重扭曲变化，有异常血管新生。很有可能发展成为结节性前巩膜炎或更为少见的坏死性前巩膜炎。总体预后相对比较好。

3）炎症消退后，病变的巩膜变成半透明或蓝灰色。

4）部分患者伴有类风湿性关节炎、痛风或者以往患带状疱疹眼病。

（3）坏死性前部巩膜炎比较少见，是巩膜炎里最具破坏性的、最严重的类型。

1）眼痛明显，进展迅速，眼痛剧烈和炎症表现不成比例。

2）开始局部表现为巩膜炎症性斑块，病灶上覆有无血管的浅层巩膜组织，局部水肿。炎症范围可扩展至整个眼球前段与周边角膜，产生角膜溃疡、葡萄膜炎与青光眼并发症。

3）严重的巩膜组织严重破坏、变薄甚至穿孔。

4）50%至81%的患者合并有严重的结缔组织病患或者血管炎，最为常见的是Wegner肉芽肿病、类风湿性关节炎与再发性多软骨炎。发病过程可迁延数月至数年，炎症消退后，巩膜遗留蓝色瘢痕。60%的患者出现眼部或者全身的并发症，40%患者丧失视力。

（4）穿孔性巩膜软化症为炎性征象不明显的坏死性巩膜炎，多见于长时间患有类风湿性关节炎的老年女性。其主要特点在于几乎无任何症状，进行性巩膜变薄、软化，很多病例可见葡萄膜上仅覆盖一层薄薄的结缔组织与结膜。异常血管分布于巩膜变薄区，如果眼内压升高可出现巩膜葡萄肿。自发性穿孔少见。

2.后部巩膜炎：后部巩膜炎病变发生于赤道后方的肉芽肿性炎症，可单独或者和前部巩膜炎同时出现。患者可出现眼痛和触痛、眼球突出、视力下降，有时会出现眼球运动受限。可伴有脉络膜皱褶，脉络膜脱离，渗出性视网膜脱离，视盘水肿，视网膜出血等。当前部巩膜无明显炎症表现时易漏诊。采用超声波、CT、MRI检测后部巩膜是否增厚有利于诊断。大部分后巩膜炎患者不伴有系统性病患，通常和全身病患无关。

并发症：

1.葡萄膜炎前葡萄膜炎多见于坏死性巩膜炎，而后葡萄膜炎则多见于后巩膜炎。

2.角膜炎常侵犯周边角膜，在一些病例，角膜炎发生于巩膜炎之前。邻近病变巩膜组织的角膜常可见到小而浅的周边角膜浸润灶。另一表现是轻度的周边角膜变薄，最为常见于弥漫性前巩膜炎，也见于长时间患类风湿性关节炎的病例。周边角膜溃疡是巩膜炎所导致的角膜炎里最严重的一种类型，常见于坏死性巩膜炎。溃疡进行性变薄，血管化，伴有白细胞浸润，假如不能得到治疗将穿孔，严重威胁视力。

3.眼压升高为暂时性，可以在巩膜炎患者的炎症的急性发作期发生，极少发生永久性的视野缺损。

4.后囊下性白内障眼内炎症或治疗中皮质类同醇的应用所导致。炎症控制后白内障摘除术的实施必需警惕手术后再次发生巩膜炎的危险性。

5.眼底异经常见的有黄斑囊样水肿、视盘水肿、视网膜脱离与脉络膜皱褶。睫状体平坦部炎症引起的视网膜色素上皮迁移可以造成特征性的周边视网膜改变。合并有脉络膜脱离的视网膜脱离发生率升高。眼后节并发症常见于后巩膜炎。

诊断和鉴别诊断：

依据临床表现一般可以诊断。所以除了检查眼部体征外，还要进行详细的全身体检，尤其是关节、皮肤、心血管与呼吸道方面的检查。

依据病史，外眼与裂隙灯显微镜检查可以鉴别诊断巩膜炎和表层巩膜炎。后巩膜炎B超、CT显示后巩膜与脉络膜增厚有利于诊断。但是局限性增厚可能被误认为脉络膜肿瘤。后部巩膜炎的眼球突出不如眶蜂窝织炎明显，但是球结膜水肿比其严重。

治疗：

积极找出病因，进行有针对性的治疗，加强营养，改善全身情况。

1.局部使用糖皮质激素滴眼液和非甾体消炎药如双氯芬酸钠滴眼液，可降低炎性反应。但是禁用糖皮质激素注射液结膜下注射，以防巩膜穿孔。

2.非甾体消炎药如吲哚美辛25毫克口服，2至3回/天。服药1至2星期无效，并且血管开始闭塞，应试用另外一种或者两类其它药；如仍然无效，考虑全身应用糖皮质激素治疗。

3.全身糖皮质激素泼尼松0.5至1.5毫克/（千克每天）口服，服用1星期，第2至3星期开始减量，同时辅用非甾体消炎药。重症病例需要肌注甲基泼尼松龙。假如糖皮质激素治疗无效，全身应用免疫抑制剂。

4.免疫抑制剂抗代谢药（如甲氨蝶呤）、免疫调节剂（如环孢素）或者细胞毒制剂（如环磷酰胺）治疗。

5.合并感染者加用抗生素治疗。

6.巩膜、角膜穿孔时需手术治疗，刮除坏死的巩膜组织，用异体巩膜移植片修补和分离带蒂的自体眼球筋膜覆盖。手术后局部或者全身应用免疫抑制剂。