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一、患者信息及影像 患者： 女性，14岁 主诉 右乳明显增大伴局部皮肤红肿1个月来我院进一步诊治。 现病史 双乳对比右乳较左乳明显增大，右乳腺触及巨大肿物，几乎占据整个乳腺，质地硬，边界不清楚，活动度差，局部皮肤破溃。右腋下触及多发肿大淋巴结，质地硬，活动度差，锁骨上未触及肿大淋巴结。 既往史 无 实验室检查 无 超声 超声检查设备采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5~13.0MHz。患者取仰卧位，双上臂上举以充分暴露双侧乳腺。观察病变形态学、彩色多普勒血流等方面信息。 CT/MR扫描 MRI检查设备采用美国GE Hdxt Echos 1.5 T MR扫描仪，乳腺专用8通道相控表面线圈。患者取俯卧位，双侧乳腺自然下垂，行双侧乳腺平扫和动态增强检查。平扫采用横断面FSE T1WI序列（TR 700 ms，TE 10 ms）、横断面和患侧乳腺矢状面脂肪抑制T2WI序列（TR 4 500 ms，TE 85 ms），层厚5.0 mm，层间距0.5 mm，矩阵384×224，激励次数（NEX）2。DWI采用单次激发自旋平面回波序列，TR 6 300 ms，TE 64 ms，矩阵128×128，层厚5.0 mm，层间距0.5 mm，NEX 4，b=0、500、1 000 s/mm2。动态增强检查采用VIBRANT序列，TR 6.1 ms，TE 2.9 ms，反转角15°，矩阵256×128，层厚3.0 mm，FOV 26 cm×26 cm，NEX 1。动态增强检查前先扫蒙片，然后采用高压注射器以2.0 ml/s的流率先团注对比剂Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg，随后注射等量生理盐水，注射完成后立即进行扫描，连续采集8时相图像，单期扫描时间为58～62 s。 查体 无            二、病例问答挑战 医看 答案解读：A D 解析：该病变在超声和MRI表现为形态不规则，二维超声显示病变内部呈强弱不等回声，MRI脂肪抑制T2WI病变信号混杂呈不均匀稍高及高信号，动态增强后病变时间-信号强度曲线呈典型“快进快出”的流出型。 根据以上三种影像学表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？ A纤维腺瘤 B淋巴瘤 C乳腺癌 答案解读：C 解析： 【手术和病理结果】 右乳肿物空芯针穿刺活检病理报告：高级别非霍奇金B细胞淋巴瘤，考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心亚型，肿瘤细胞增殖指数高，建议加做Bcl-2及Myc基因重排（FISH）检测除外Burkitt样或“Double-hit”B细胞淋巴瘤。免疫组化结果：CD20(+)，CD79α(+)，CD3(-)，CD10(-)，BCL-6(+)，MuM-1(+)，LCA(+)，CK(-)，Ki-67（阳性细胞占90%～95%）。荧光原位杂交：Bcl-2（-），C-myc（-）。行化疗后右乳肿物及右腋下多发肿大淋巴结均明显缩小。 四、诊断与鉴别诊断 本病例患者14岁，临床触及右乳巨大肿物，质地硬，边界不清楚，活动度差，并伴局部皮肤破溃。超声和MRI检查均表现为几乎占据整个乳腺的较大范围病变，超声上病变表现特点为强弱不等混杂回声，边界不清楚，形态不规则，内部回声不均匀，血流信号丰富，同时伴腋下多发淋巴结肿大，依据该病例声像学表现鉴别诊断需考虑到乳腺肿瘤性病变和炎症性病变。乳腺炎症性病变多见于哺乳期、育龄期妇女，本例患者年轻，仅14岁。乳腺癌在超声上常表现为不均匀低回声，本例表现为强弱不等的混杂回声且以偏强回声为主，该病变在MRI亦表现为明显强化，强化类型呈“快进快出”的恶性病变征象，同时该病变在DWI上的ADC值明显减低（b值为1000s/mm2，ADC值仅为0.59×10-3mm2/s，明显低于常见乳腺癌的ADC值），这些影像学特点均有不符合典型乳腺癌表现之处，结合该患者年龄仅14岁，尚处于青春发育期，亦应考虑到其他相对少见的恶性肿瘤可能。 本病例鉴别诊断上需与以下几种疾病进行鉴别诊断。 （1）乳腺炎症性病变：多见于哺乳期、育龄期妇女，超声表现依据病变所处炎症发展的不同阶段，亦可表现为强弱不等混杂回声，但临床上患者多具有红、肿、热、痛症状，且正规抗炎治疗后病变明显好转。 （2）乳腺癌：乳腺癌在超声上常表现为不均匀低回声。动态增强MRI检查时，乳腺癌信号强度趋于快速明显增高且快速减低的特点，且强化多不均匀或呈边缘强化；强化方式多由边缘强化向中心渗透而呈向心样强化。在DWI上，大多数乳腺癌呈高信号，ADC值较低。 病例供稿：天津医科大学肿瘤医院 侯明丽 刘佩芳 关于乳腺淋巴瘤X 线表现大致可分为肿块型和致密浸润型。表现为肿块型者，可为单乳单发或多发，亦可为双乳多发，肿块边缘多清楚，表现为部分边缘不清者多为与周围腺体重叠，而周围浸润少，无毛刺、钙化或漏斗征及皮肤凹陷征等乳腺癌典型X线征象。表现为致密浸润型者，X线上显示病变较弥漫，常累及乳腺体积的四分之一以上，界限多不清楚，多数伴有皮肤的弥漫水肿、增厚。在超声上，乳腺淋巴瘤多表现为边界清楚的类圆形肿块，以低回声或强弱不等的混杂回声为主。相关文献报道当病变早期淋巴组织未完全破坏时，超声表现类似淋巴结图像或呈假肾征改变；病变晚期淋巴组织被完全破坏，内部回声明显减低或混杂不均；当病灶内存在较多脂肪及纤维组织时可表现为强回声。CDFI显示病变血流信号丰富。关于乳腺淋巴瘤的MRI表现，Surov等报道了8例（23个病变）乳腺原发和继发淋巴瘤的MRI表现，平扫T1WI呈等信号，T2WI的信号强度高于乳腺腺体的信号强度，并对其中20个病变的动态增强特点进行了分析，病变多呈较均匀强化，在早期时相均呈快速渐进性强化（早期强化率大于100%），中晚期时间-信号强度曲线呈渐增型1个（5%）、平台型18个（90%）及流出型1个（5%）。已有研究表明淋巴瘤在DWI上多呈高信号，ADC值明显低于其他恶性肿瘤，可能因淋巴瘤的肿瘤细胞排列紧密，核浆比高，核异型性显著，而导致水分子扩散运动明显受限。乳腺淋巴瘤患者常合并有腋淋巴结肿大，加拍腋尾部X线片、超声、MRI或CT检查常可检出肿大淋巴结，其中超声、MRI或CT检查对于肿大淋巴结的显示有其明显优势。 乳腺淋巴瘤表现为肿块边缘光滑清楚者需要与良性纤维腺瘤及特殊类型的乳腺癌如髓样癌、粘液癌等鉴别，肿块边缘不光滑者需要与乳腺癌鉴别；表现为致密浸润型者需与乳腺炎症或炎性乳腺癌区别，由于原发性乳腺淋巴瘤的临床及影像学表现缺乏特异性，在术前很难与乳腺其他良、恶性病变区分，最后诊断需依靠组织病理学和免疫组化检查确诊，但如临床乳腺检查考虑恶性且伴有腋下肿大淋巴结，而X线征象表现为良性或不典型乳腺癌者（缺乏毛刺、细小钙化等征象）应提示除有髓样癌、粘液癌可能外，还应考虑到淋巴瘤可能。超声上如病变内部表现为强弱不等的混杂回声且血流信号异常丰富，MRI检查显示ADC值表现极低时可提示有淋巴瘤可能，建议临床及时做针吸或切取活检，有利于临床选取恰当的治疗方案。 点评专家：天津医科大学肿瘤医院 刘佩芳
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