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2018-5-22 NCCN胃癌指南进行了2018 version2的修订。笔者将更新部分进行了翻译，部分内容进行了简要点评以飨读者。 1、基于2018.1版，2018.2版NCCN指南更新包括以下几个方面： GAST-F：系统化治疗原则 ①NCCN优先推荐分类的方法已应用于所有治疗方案的推荐。 ②根据上述变化，给药方案及剂量也做了相应更新。 MS-1 讨论部分基于前文做了相应更新。 2、基于2017.5版，2018.1版NCCN指南胃癌部分更新包括以下几个方面： ⑴GAST-1： 检查 ①第四点修改为：如果临床提示但无证据表明疾病处于M1，采用PET/CT（范围：颅底至大腿中部）评估病情。 点评：据2006年及2009年文献，PETCT用于术前分期，精确性优于单纯PET或单纯CT。但胃癌术前应用PETCT在我国不宜成为常规，应首选CT，结合病理类型在分期困难时考虑。 ②第六点修改为：超声内镜应用于无证据表明疾病处于M1疑为早期胃癌、或需鉴别早期与局部进展期（首选）。 ⑵GAST-2: 首选治疗 ①一般情况允许，潜在可切除；cT2期或更高，任何N：“围手术期化疗（1类）”改为首选治疗。 围术期化疗及术前放化疗后，增加了一个新的“药物疗效评估”路径。过去，手术治疗是这类病人的推荐疗法。 ②手术不可切除：增加选项，“系统治疗” 点评：新辅助治疗的适应症在东西方国家尚存较大争议。增加药物疗效评估路径是合理必须的，但在本版更新中仅根据结局划分为，是否临床CR，是否仍为局部进展期，以及是否为不可切除或转移性疾病，但并未精准判断术前疗效，术前疗效的差别亦并未体现在术后管理中，未能回答疗效欠佳患者的管理难题，至少应该增加MDT讨论的选择。 ⑶GAST-4： 未接受术前化疗或放化疗的病人的术后管理 R0切除；pT3，pT4，任何N或任何pT，N+： 修改为：如未能达到D2切除，则进行氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）化疗，而后基于氟尿嘧啶类的放化疗，而后氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）化疗。 对于已进行D2切除的患者，化疗从2A类改为1类。 点评：证据级别的变更，显示D2根治术及术后辅助化疗在美国已被认可。 ⑷GAST-7： 随访/监测 ①第二、三路径的最后一点修改为：监测手术切除患者（尤其全胃切除患者）的营养缺乏状况（如：维生素B12、铁），并予以相应治疗。 ②pⅡ/Ⅲ期,或ypⅠ~Ⅲ期（新辅助治疗±辅助治疗）；第四点修改为：前两年内，每6-12月行胸部/腹部/盆腔/及卵巢增强CT；以后每年进行，持续至五年，必要时行PET/CT。 ⑸GAST-9： 姑息治疗 ①Karnosfy评分≥60%或ECOG评分≤2；增加一个选项“放化疗（仅限于局部不可切除且既往未接受联合放化疗患者）。” ②两种路径均修改为：姑息治疗/最佳支持治疗。 ⑹GAST-B：病理诊断及生物标志物检测标准 ①标题改为：病理诊断及HER2生物标志物检测标准 ②这一部分改动比较大，包括一些新的推荐：“微卫星不稳定性或错配修复的检测”及“PD-L1检测” 点评：MSI（dMMR）、PDL1的检测已成为继HER2之后，晚期胃癌的推荐检测标志物。首先亟待规范检测指南，其次在围手术期人群中也应在临床研究中进行探讨。 ⑺GAST-D：遗传风险评估标准 7.4 监测推荐 ①遗传性弥漫性胃癌：修改为：“18至40岁CDH1突变携带者建议行预防性全胃切除术，预防性全胃切除之前先进行基线内镜检查及多点随机活检，术中冰冻切片应…” ②Lynch综合征：特定的个体、家庭或亚裔也许应考虑EGD及进一步十二指肠镜检查（至十二指肠末端或进入空肠）。考虑到MSH6及PMS2突变患者胃癌患病可能性较小，故此时胃癌筛查的建议主要针对MLH1,MSH2,EPCAM突变携带者。其余筛查建议详见NCCN遗传性/家族性结直肠癌高风险评估指南。 点评：遗传性胃癌的全面管理在我国尚缺乏严格流程，预防性全胃切除也未得以积极推荐和接受。在此领域内，需要推动患者及家属教育，收集家系，未切除者，严格定期监测。 ⑻GAST-F系统化治疗标准 11.2关于围术期化疗更新 ①“氟尿嘧啶类联合奥沙利铂”改为首选方案。 ②增加选择“氟尿嘧啶、甲酰四氢叶酸、奥沙利铂、多西他赛（FLOT）（1类）”，其相应脚注为：由于药物毒性因素，三药联合仅在一般情况允许的特定患者中使用。 ③下列化疗方案被移除： ECF（表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶）（2B类） ECF改良方案（所有调整均为2B类） 表柔比星、奥沙利铂、氟尿嘧啶 表柔比星、顺铂、卡培他滨 表柔比星、奥沙利铂、卡培他滨 点评：即便在西方人群，术前FLOT方案的耐受性也令人担忧，优化方案、细化人群是未来趋势。 11.4 方案及剂量安排 据GAST-F 11.2及GAST-F 11.3的变动，给药方案及剂量做相应改动。 11.10 参考文献一页据前文改动 ⑼GAST-Ⅰ生存标准 在肿瘤筛查推荐中（对一般风险患者而言），增加“肺癌患者详见NCCN肺癌筛查指南” ⑽分期 AJCC肿瘤分期已更新至第八版。 |
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