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辨证论治，成也病机，败也病机，病机是中医临床的不二法门。有病机才有辨证论治。病机是疾病的本质，规范“辨症求机”思维，决定“证”（证候，后同）本质。学习中医理论，培养“辨症求机”思维，是中医临床的基本前提。只有入了病机之门，才有中医的临床，诚如明·张景岳在《类经》中所说：“病机为入道之门，为硅步之法，法有未善，而局人心目，初学得之，多致终身不能超脱，习染既久，流弊日深”。 《素问·至真要大论》在赋予了病机的疾病本质的语义的同时，还确立了病机的逻辑和临床原则，阐述了病机的人文价值，区别了病因和病机、症状和病机。今天开始，我将分四个部分，讨论《素问·至真要大论》的病机。 一论《素问·至真要大论》病机 经文：本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨候气宜，无失病机。 一、自然客观的实事求是 “气宜”，古代有医家当成是一个治疗的概念，如明·吴崑《黄帝内经素问吴注》：“气宜，气之所宜。如用寒远寒，用热远热，用温远温，用凉远凉。饮食居处，亦复如是。谨候气宜之谓也。”其实，《至真要大论》在这里，把“气宜”作为病机的客观基础。“谨候气宜”之前，论述“天地合气，六节分而万物化生”，“无失病机”之后回答“其主病何如？司岁备物，则无遗主矣。”“谨候气宜”语义承前，“无失病机”语义启后，前是“天地合气，六节分而万物化生”，谨候的“气宜”，应该是“天地合气”的“气宜”，后是“其主病何如？司岁备物，则无遗主矣。”无遗和无失对应，说明“司岁备物”的根据，即根据什么来“司岁备物”。“司岁”，凭借、分析、求证的客观是“岁”，“岁”有五运六气之别，以“岁”为根据思考疾病本质，就是“谨候气宜，无失病机”。有了病机的认识，再根据病机性质，确定具体的治疗方药、针灸温熨等方法，就是“司岁备物”的过程。“司岁备物”以“运气”为客观，运气不同，病机不同，所备之物也当不同。 这里的“谨候气宜”和后面病机十九条前的“无失气宜”，都强调了自然客观的求实求是。自有了文化之后，人类的主观理性日益增强，对很多事物有了主观的见解，甚至有了主观的标准和规范。为了防止主观认识的偏差，《至真要大论》对疾病本质-病机的认识，就一再强调“谨候气宜”，“无失气宜”，尊重活生生的人，尊重自然，在完全自然客观的基础上“审察病机”，绝不能用主观去规定客观，也不能将表象等同本质。 自然客观主要在天地，天地不外气交气化，气交气化规律不外五运六气，有司天在泉，有左右间气，有主气有客气，盛衰往复，动态变化，有其时有其气，非其时也会有其气。在错综复杂的“天地合气”规律之中，主运、主气是不变的，初、二、三、四、五、终六个不同时段，终而复始，年年如此。初之气风木，二之气君火，三之气相火，四之气湿土，五之气燥金，终之气寒水，循环往复，维持“天地合气”的动态平衡。“天地合气”的动态平衡不是机械地动态平衡，存在主客加临、司天在泉、标本胜复等差异性。五运六气是天地自然亘古不变的一般规律和随机变化的特殊规律的综合性认识，守“天地合气，六节分而万物化生”的规律，结合“司气者主岁同，然有余不足”的特殊性，把握现实的“天地合气”的“气宜”特征，便是“谨候气宜”。 “天地合气”是动态的，前后相关，环环相扣，春生夏长秋收冬藏。“天地合气”有常有变，有太过之气，有不及之气，有非时之气，有标、有本、有中，有旺有衰、有胜有复，五藏因应协调紊乱，就会发生疾病，所以“谨候气宜”，在于“无失病机”。“谨候”的“气宜”是什么“气宜”？是当时、当下的“气宜”，是五运六气规律在现实之中的“气宜”。现实的寒热温凉、风火湿燥，无不是“天地合气”的结果，是五运六气动态变化的必然，皆影响生命之气而发生“之化之变”，因此通过五运六气的具体分析，把握了当下“天地合气”的具体情况，也就做到了“谨候气宜”。 五运六气是宇宙生命学，深奥而微妙，错综而复杂，没有古天文知识，不懂《易经》，很难掌握。五运六气的现实状况，《黄帝内经》一般分为至而未至、至而太过、至而适至三种情况。在现实的自然客观，气不外太过气、不及气与平气，根据四季的寒热温凉之气，分析当下的气候特点，是至而未至、至而太过还是至而适至，也能够做到“谨候气宜”。如立春之后，温气上升，渐渐暖和是为平气，要是立春之后没有暖和，还是寒风呼啸，就是至而未至，是不及；没有经过暖和过程，一下子热起来，就是至而太过，是有余。同样道理，夏天之不热，秋天之不凉，冬天之不寒，是不及；夏天太热、秋天很冷、冬天太寒，是太过。 活生生的人的疾病，与“天地合气，六节分而万物化生”密切相关，是“风寒暑湿燥火，以之化之变”的生命异常。“谨候气宜，无失病机”的要求，就是结合当下的气候特点，去分析病机，即把当下的自然之气与活生生的人的疾病联系起来，把握现实的疾病本质。活生生的人与自然相因相应，临床没有独立于自然客观之外的疾病，把人当人的医学，把人与自然气候联系起来，获得疾病本质的判断。 二、治病必求于本 《阴阳应象大论》强调“治病必求于本”，《至真要大论》回答了何为本。何为本？病机为本。“谨候气宜，无失病机”，“无失”者，不能失去、失掉，失去、失掉了，本就没有了。病机之本，是“谨候气宜”的意义所在。 需要注意的是，人类在社会中生存，文化社会之中的人事往来，对生命的影响作用越来越大，甚至超过了“天地合气”。如今的疾病，不仅自然之气有关，个人性格情志有关，而且社会文化之气也有关，因此“谨候气宜”的“气宜”，既有四时气候之寒热燥湿，也有社会人事之劳逸苦乐，还有个人性格的刚柔勇怯，环境污染之气，竞争压力之气，都属于病机的“气宜”。 “气宜”是多样的，病机的基本性质不外寒热虚实。“气宜”与病机的关系，不是线性的机械关系，而是“之化之变”的关系，“之化之变”的病机性质，不仅因时而异、因地而异，而且因人而异，故“谨候气宜”，只有以活生生的人的临床症状和多维联系的临床资料为客观依据，综合分析、客观求证，才能做到“无失病机”。如路志正说：“盖人生天地之间、社会之中，疾病之成，因素非止一端，故于辨病、辨证之时，必参天地之高下，气之温燥，禀赋厚薄，性别男女，年龄老幼，形志苦乐……合是数者，计较分毫，议方治疗，方克适中。”（《医论医话荟要》） “气宜”有同有异，同者“天地合气”，亘古不变，春温夏热秋凉冬寒，昼夜明暗，风霜雨雪等；异者，寒热之早晚微甚，社会状况的和平战乱，个人的生活习惯、文化修养、性格缓急等。“无失病机”既要“谨候”亘古不变的“气宜”，也要“谨候”因时、因地、因人而异的“气宜”，知常达变，才能做到“无失病机”。临床“失病机”者，很多与没有“谨候气宜”，或者“谨候”的“气宜”不真有关。“气宜”的病机意义也有常有变，虽然都是寒热虚实，但不同时代、不同社会是有差异的。如李东垣时代战乱频繁，民不聊生，病机多元气亏虚；叶天士时代温热之气太过，温病流行，病机多热邪内盛。“谨候气宜，无失病机”的中医临床，没有一成不变的规范标准，实事求是辨证论治，因此不同医家有不同的临床体验，形成多姿多彩的各家学说，如近代四川之郑钦安以姜桂附的温热扶阳，河北的张锡纯之大剂量熟地滋养阴津。 不知何时开始，中医不以辨证论治为本，不讲“谨候气宜，无失病机”，而是遵从“派”的门户之见，扶阳派就是姜桂附、滋阴派就是大熟地，补土派就是白术茯苓。不可否认，中医有金元四大家之不同，叶薛吴王之差异，南北温清之区别，但这许许多多的不同，并不是因为“派”的不同，而是“谨候气宜，无失病机”的不同。三因制宜、辨证论治，不同时代、不同地域、不同社会状况有不同的“气宜”条件，而不同“气宜”条件影响活生生的人，就会形成不同的病机，唯有客观求证，才能“无失病机”。曾经有个脾虚湿滞的腹泻病人，五六年的姜桂附温阳无效，后从四川来京求治于我，我用六君子汤配四苓汤，三剂泻止。 三、无派之困 临床为是 中医临床，只有实事求是的辨证论治。今天不同了，许多人热衷于这样流派、那样流派，把活泼泼的辨证论治，局限在“派”的框框里，教条机械。“谨候气宜，无失病机”的原则，是客观求实求是的原则，无论是滋阴、扶阳，还是攻下、补土，无论是重先天，还是重后天，都只有以当下的证候病机性质为根据，是寒则温，是热则清，是实则泻，是虚则补，不管青红皂白，据“派”而处方，因“派”而用药，虽有所中，不过侥幸。 张仲景创立辨证论治，以“观其脉证，知犯何逆，随证治之”为临床基本程序，突出了“谨候气宜，无失病机”的临床原则。“观其脉证”是辨证论治的第一步，主要目的在收集和确认临床病人的脉症和其它临床资料，包括了天时、地理、人事等内容，属于“谨候气宜”的范畴。“知犯何逆”是辨证论治的第二步，通过病机要素和病机要素关系的分析判断，形成具体的证候病机。“随证治之”是第三步，有法、方、药三个环节，因证而立法，因证而选方，因证而用药。三个环节，步步深入，落实到具体的方药之后，才能算是“无失病机”。方药没有和证候病机对应，就失去了病机，故“随证治之”是落实“无失病机”的关键。 实事求是是辨证论治的灵魂，“观其脉证”是“谨候气宜”的实事求是，“知犯何逆，随证治之”是“无失病机”的实事求是。处方用药“无失病机”，就是要以临床证候病机性质为依据，“方证对应”为原则，诸如少阴阳虚用四逆辈，阳明无形热邪用白虎汤，少阳半表半里用小柴胡汤，皆是“无失病机”。不论“知犯何逆”，统统温阳，一律姜桂附，就有失病机了。 中医历史上，不“谨候气宜，无失病机”的教训很多，最为惨痛的要数金元时期的中医了。金代，“遭壬辰之变，五六十日之间，为饮食劳倦所伤而殁者，将百万人，皆谓由伤寒而殁”（《脾胃论·序》）饮食劳倦所伤，症状表现类似伤寒，同样有头身疼痛，恶寒发热，可当时的中医，忽视了“京师戒严，迨三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，都人之不受病者，万无一二”的“气宜”状况，没有“谨候气宜”，更没有分析病机，头痛医头脚痛医脚，把内伤脾胃、元气不足之“证”，“作外伤寒邪、表实有余之证，反泻其表”，“既病而死者，继踵而不绝。都门十有二所，每日各门所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月”（《内外伤辨惑论·辨寒热》）。李东垣则不同，他“谨候气宜”，根据当时战乱劳役、饥饱不匀的“气宜”客观，运用《内经》理论分析病机，补脾胃、升清阳、泄阴火，挽回了许多人的生命。当时创立的补中益气汤、清暑益气汤、升阳益胃汤等等，疗效至今都还十分显著。 “气宜”是动态变化的“气宜”，活生生的人是差异性的人，今天不是过去的重复，临床不是理论的翻版。五运六气动态变化，人事情感因人而异，社会状况因时而变，因此临床没有一成不变的病机，若不“谨候气宜”，就会失掉病机。病机的临床性质因时而异、因地而异，因人而异，病机的表现形式因时而异、因地而异，因人而异。在有些地域环境，阳虚多于阴虚，故多四逆汤、理中汤，有些地域环境，阴虚多于阳虚，故多熟地麦冬当归，有些热邪偏胜当主清，有的寒邪偏胜当主温，这不是“派”之使然，而是“气宜”使然，是“谨候气宜，无失病机”的必然。不客观分析，求证病机，就会犯温而反寒，清而反温，补而反泻，泻而反补的错误，甚至出现“桂枝下咽阳盛则毙，承气入胃阴盛以亡”的情况。 “天地合气，六节分而万物化生”。万物之中，人居其一，人之发病，与“天地合气”的“气宜”密切相关。狭义“气宜”，指“天地合气”形成的风寒暑湿燥火，广义“气宜”，除了风寒暑湿燥火之气，自还包括了社会苦乐之气、文化观念之气、情感喜怒之气、饮食劳逸之气。气有多样，气有主次，“无失病机”就必须“谨候气宜”。 机械僵化、墨守门户之“派”，既违“谨候气宜”，又悖“无失病机”。清代医家扬栗山“留心此道，年近四旬，乡闱已经七困，肇于乾隆九年甲子，犹及谢事寒水大运，证多阴寒，治多温补，纵有火毒之证，亦属强弩之末。自兹已后，而阳火之证渐多矣，向温补宜重者变而从轻，清泻宜轻者变而从重。迨及甲戌乙亥，所宜重泻者，虽极清极解而亦弗验矣，势必荡涤而元枭之势始杀。致甲申乙酉，荡涤之法向施于初病者，多有首尾而难免者矣”（《伤寒瘟疫条辨》）“阴寒”者温之，是“谨候气宜，无失病机”，“阳火之证渐多”而“极清极解”，同样是“谨候气宜，无失病机”。“气宜”变化影响病机由寒转温，立法处方随之而变--“温补宜重者变而从轻，清泻宜轻者变而从重”，乃至于“势必荡涤而元枭之势始杀”，是“谨候气宜，无失病机”的真实写照。扬栗山认为，病机变化与自然时空的“大运”密切相关，因此，他在《伤寒瘟疫条辨》开篇就明确提出，“治病须知大运辨”。 |
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