《伤寒论》学习笔记215

霍乱病篇/霍乱/寒湿下注(理中汤加减)
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​《伤寒论》“理中丸方 　　人参　干姜　甘草（炙）　白术各三两 　　上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之，日三四、夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
  
   若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；
   吐多者，去术，加生姜三两，
   下多者，还用术；悸者，加茯苓二两，
   渴欲得水者，加术足前成四两半，
   腹中痛者，加人参足前成四两半；
   寒者加干姜足前成四两半，
   腹满者，去术，加附子一枚。  服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。” 　　

   * 理中丸的药物组成有，人参、干姜、甘草、白术各三两。

“上四味，捣筛，蜜和为丸如鸡子黄许大”- 那也就是我们今天的6克的蜜丸吧。

“以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之”- 你看他吃这个丸药的时候，用数合开水把这个药丸研碎了，温服之，既不煮，也不煎，也不熬，也不是开水送服，所以这个服法很有意思。

   接着往下看，
“日三四，夜二服”- 白天要吃3、4丸，夜间还要吃2丸。

“腹中未热，益至三四丸”- 如果吃了药以后肚子没有热的感觉，这言外之意，这个证候原来是腹中冷痛，肚子法发凉，呕吐下利还应当伴有肚子发凉，还应当伴有腹胀满，还应当伴有腹中隐隐作痛，绵绵作痛，而这种腹满、腹痛，应该是喜温喜按的。

   这样吃上5 丸药，6丸药，肚子还没有热感，你要再加3、4丸的话，那不就8到10丸了吗？
   你看看那个时候蜜丸的大小，和我们今天的蜜丸大小是差不多的，都象蛋黄那么大，他一天要吃到8 到10丸。我们今天早1丸，晚1丸，过上一些日子，病人来了说，大夫吃了你开的这个理中丸、附子理中丸我还是拉肚子，没有效，那是因为我们用量太少了。张仲景一天用到6到10丸。

“然不及汤”- 尽管如此吃这么大的量，还是不如汤药效果好。

   理中汤怎么做呢？
“汤法：以四物依两数切”- 按照上述各三两，把生药切好了。

“以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服”- 所以如果做汤剂的话，上述各三两，他是3次的治疗量，一次用的是一两。
   按我以前给大家所讲的剂量的换算，那就是人参15克，干姜15克，甘草15克，白术15克。

   底下看他的加减，

原文：“若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；”

“若脐上筑者”-“筑”本来是一种乐器，这个乐器类似于我们今天的扬琴，是用东西来敲的，所以在这里引申为捣，敲或打，“脐上筑”肚脐上就好像有个东西在敲，在捣一样，实际上就是脐上悸动，肚脐上面有跳动。

   见到肚脐上有跳动，仲景怎么认为的呢？
“肾气动也”- “肾”在这里代表水，肾主水，在《伤寒论》中有时候说这个肾，并不是指的肾脏，而是水的一个代名词。
   “肾气动”就是水气欲乘虚上冲的表现，中阳不足，脾土作为一个拦河的堤坝，脾阳有运化水液的作用，下焦是水液代谢的重要场所，脾仅能够运化水湿、运化水液，它也可以阻拦下焦的水邪不至于上冲，不至于上逆，所以有人把中焦脾土，又比做一个拦河的大坝，或者把它说成是一个拦河的堤坝。
   现在中焦阳虚，下焦水气有乘虚上冲的这种倾向，就出现了肚脐上的跳动。

   我们在太阳病篇曾经学过一条，“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”，那么现在张仲景对一个中阳不足的证候，出现脐上悸动，水气欲乘虚上冲的临床表现，他怎么加减的呢？

   他说，
“去术加桂四两”- 去掉了白术，加用了桂枝，一个是温补心阳，一个是降逆平冲，当然在这里是降逆平冲。

   我们和刚才所说的太阳病篇的那个苓桂枣甘汤证相比较。苓桂枣甘汤证是心阳虚，下焦水气欲乘虚上冲，而出现了脐下悸动，为什么不用苓桂术甘汤？有脐下悸他不用白术，所以把白术去掉，把苓桂术甘汤方子中的白术去掉，换成了大枣来健脾，大枣有补脾的作用，补土以制水，土是克水的呀。
   而我们这一条的加减，出现了脐上悸动，是水气上冲的一种表现，仲景也去掉白术，加桂来降逆平冲，由此我们推测，凡是脐下悸，凡是脐上悸的，张仲景都不用白术。
   后世医家对这种现象有过一些解释，我以前曾经说过，说白术是补气的，它有壅滞气机的作用，可能会使腹部更加胀满，这个说法似乎觉得不大理想，它还是健脾的呢，它还是燥湿的呢。
   还有一种说法，说白术有升阳的作用，在这种脐下悸动、脐上悸动水气欲乘虚上冲的时候，由于白术有升阳的作用，容易引发气的上冲，这个说法也不够理想。
   白术起码是健脾燥湿，我觉得还能够巩固这个堤坝，因此大现在为止，对于仲景在脐上悸、脐下悸时不用白术的机理的解释，我们还没有能够找到一个非常容易让大家理解和接受的解释方法。
   所以这也是希望大家今后去琢磨的，看看为什么仲景不用，肯定是有他的道理，前人有解释，这些解释我们觉得不理想。

   由于《伤寒论》的问世，奠定了中医临床医学的基础，奠定了治疗外感病的一些基础，可是《伤寒论》中缺少对温热病的辨证和治疗的方法，这才为明清广大医家创立温病学派留下了空间。
   其实《伤寒论》有许多问题我们今天还是没有能够解决，也就为我们进一步发展中医学留下了空间。

   象这白术到底在这种情况下为什么不用？用上会有什么不良的后果？这个问题我们还没有研究清楚，也给大家留下了研究的空间。

原文“吐多者，去术，加生姜三两，”

“吐多者，去术加生姜”- 吐也是胃气上逆的一种表现，他也是不用白术的，所以更有人说，白术有升阳的作用，所以凡是气上逆的，无论是水气上逆也把，还是胃气上逆也罢，都不用白术。这个说法，其实我们也还是不大能够理解和接受。加生姜当然是和胃降逆了。

原文：“下多者，还用术；悸者，加茯苓二两，”

“下多者，还用术”- 你看如果是脾虚气陷的这还用白术，白术治下利好用。

“悸者，加茯苓二两”- 这个悸是因为阳虚有水，水气凌心出现了心慌心跳，所以加茯苓强心行水、强心利水。

原文：“渴欲得水者，加术足前成四两半，”

“渴欲得水者，加术，足前成四两半”- 口渴的要加重白术的量，说白术通过健脾有疏布津液的作用。

原文：“腹中痛者，加人参足前成四两半；”

“腹中痛者，加人参，足前成四两半”- 这一点和仲景见到腹中痛用白芍的惯例是不一样的，我们讲义上的解释是，腹中痛是由于中气虚的，应当加重人参的用量来补中气，这个只供大家作参考，其实仲景用人参的目的，不在于补气而在于补津。

原文：“寒者加干姜足前成四两半，”

“寒者加干姜，足前成四两半”- 这个可以理解，温中散寒。

原文：“腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。”

“腹满者，去术，加附子一枚”- 这个好像是怕白术补气壅滞气机，容易引起腹满，所以把白术去掉。
   加附子，辛通温阳，散寒消阴。大家想一想，这种情况加附子，是加生附子还是加炮附子，加炮附子。
   附子理中汤就出在这儿，理中汤加附子，实际上就是附子理中汤，附子理中汤的出处就在这儿。

“服汤后，如食顷”- 吃了理中汤以后，象一顿饭的功夫，一顿饭的功夫不是指的我们在饭店几个亲戚好友聚会，有的是时间，一边吃，一边喝，两个钟头，三个钟头就过去了，没有这么长时间，一般的吃一顿饭，也就是20分钟左右。

“饮热粥一升”- 要喝热粥，这又提到了食药并用的方法。

“微自温者，还要盖上被子来保温”- 为什么要微自温呢？ 就是说不要盖的特别厚，但是要盖被子保温。

“勿发揭衣被”- 在保温的过程中，不要很快的把被子掀开。

   在《伤寒论》中药食并用一共有四个方子：

* 桂枝汤喝热粥助药力以外散；
* 理中汤喝药粥助药力以内温；
   因为理中汤是温里的，桂枝汤是解表的，桂枝汤这张方子发汗力弱，养正力大，要想让它发汗的话，我们必须采取一些辅助措施，所以《伤寒论》说，服桂枝汤已，须臾，服热稀粥一升许，然后再盖被子才能够发汗，所以桂枝汤喝热粥助药力以外散。
   理中汤喝热粥助药力以内温。这样一个吐利的证候，津液不足，所以喝点粥，那你喝冷粥是不行的，喝上热粥，用热粥的这个热量来温里。

* 三物白散，由巴豆、贝母、桔梗所组成，是个辛热的泻下剂，它是治疗寒实结胸的，寒邪和水饮邪气相结形成的结胸证。
   吃完三物白散以后，使寒实邪气通过大便排出体外，如果吃完三物白散不吐不利的，《伤寒论》要求，饮热粥来增进药物辛热之性，实际上喝上了热粥以后，胃部的毛细血管扩张，血液循环改善，促进了药物的吸收，所以就可以增进吐利，而我们解释呢，就说饮热粥可以助药物的辛热之性，以促进吐利。
   而利过不止的，拉得太厉害，怎么止这个利呢？   那就饮冷粥来制约药物的辛热毒性，实际上喝完了冷粥以后，整个胃肠道的毛细血管收缩，减少了毒素的吸收，巴豆是有毒的呀。就是用这种辛热的毒素来促进下利的。
   所以可见我们吃冷、吃热，对于消化道的血液循环的影响是非常明显的。

   幼儿园有许多小朋友，经常闹嗓子痛，怎么会事儿呢？
   幼儿园的小孩中午都睡觉，老师给盖的热热的，孩子们也睡的热热的，醒来之后，老师就给孩子喝一杯凉水，这一杯凉水是血管一收缩，局部的粘膜的抵抗力就下降，孩子尽闹嗓子痛。   还有的小学生，在学校里唱歌、喊叫、跳呀、读书呀，嗓子的毛细血管都是扩张的，回到家里，从冰箱里拿出冰镇的冷饮就喝，这么一喝，咽喉部的毛细血管一收缩，常常闹扁桃腺炎。
   所以为什么讲课的老师，下课以后不要喝冰镇的凉水，但也不要喝太烫的水。

   许多小孩子经常闹扁桃腺炎，我给这个家长谈完了这两件事以后，
* 一个孩子醒来别给他吃冰棍，别给他吃雪糕，别给他喝冷饮。
* 一个是孩子放学回来，又热又渴又累，喝些温水，一定要给孩子说清楚，否则的话经常会有扁桃腺炎的发生，咽炎的发生。
   所以这里头冷粥和热粥都是粥，作用就是不一样，这是药食并用的第三个方子。

* 药食并用的第四个方子，实际上不是用粥来助药力了，而是用粥来补正气，那就是喝完了十枣汤以后，要糜粥自养。
   十枣汤是治疗悬饮的，用完它大小便都利，把体内的水邪排出体外了，正气就受到了损伤，所以要糜粥来养中气，养胃气。

   《伤寒论》中药食并用的方法，给我们提供了一种思路，我们在临床上，在给病人开方用药的时候，还应当注意指导病人的饮食。