【药知道】总结多重耐药抗菌药物治疗方案

洞天禅悟 2018-06-06

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合理用药百科

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一、多重耐药菌的定义

1、MDR、XDR及PDR定义

2012年由欧洲与美国疾病预防控制中心（CDC）共同发起，欧洲多国专家参与制定一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内多参照此共识对不同程度细菌耐药进行定义。

MDRO（多重耐药菌）：对在抗菌谱范围内的3类或3类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药物中，至少1个品种不敏感，即认为此类抗菌药物耐药。

XDR（广泛耐药菌）：除1～2类抗菌药物（主要指多黏菌素类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药物类别耐药的确定同MDR）。

PDR（全耐药菌）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。

MDR包括XDR、PDR，XDR包括PDR。

根据获得的药敏结果，分析不敏感（耐药及中介）抗菌药物的种类，判定菌株是否为MDR、XDR或PDR。

二、判断定植还是感染

细菌定植：各种微生物（细菌）在人体中不同部位定居和不断生长、繁殖后代，但不产生临床症状，并不能引起机体致病。

定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，才能进而对人体产生影响（如导致感染）。

通常需综合患者有无感染临床症状与体征，标本的采集部位和采集方法是否正确，采集标本的质量评价，分离细菌种类与耐药特性，以及抗菌药物的治疗反应等信息进行全面分析。

痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，将影响培养结果的可靠性。应高度重视血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌的阳性结果，但仍应注意排除因标本采集不规范造成的污染。

三、专家角度的临床常见ＭＤＲＯ治疗方案

临床常见MDRO有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）、耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）、产超广谱β内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）、多重耐药铜绿假单胞菌（ＭＤＲＰＡ）、多重耐药鲍曼不动杆菌（ＭＤＲＡＢ）等。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）：对所有β内酰胺类抗生素耐药，并对大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等抗菌药物多数耐药。

耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）：肠球菌在使用糖肽类药物（万古霉素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失。

产超广谱β-内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）：肠杆菌科细菌对任何一种第三代及第四代头孢菌素，以及氨曲南耐药。

多重耐药铜绿假单胞菌（ＭＤＲＰＡ）：对下列八类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括抗铜绿假单胞菌青霉素类以及其β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林／他唑巴坦、替卡西林／克拉维酸）、头孢菌素类其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮／舒巴坦）、碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南、帕尼培南、比阿培南）、单环β-内酰胺酶类（氨曲南）、氟喹喏酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）、氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素）、膦酸类（磷霉素）、多粘菌素类（多粘菌素B、粘菌素E）。

多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂( 包括哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。

广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物[主要指替加环素和( 或) 多黏菌素]敏感的菌株。

全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物( 包括多黏菌素、替加环素) 均耐药的菌株。

病原菌	宜选药物	备选药物	备注
ＭＲＳＡ	糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）	头孢洛林、复方磺胺甲口恶唑、达托霉素、多西环素和米诺环素、磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉万星、替加环素	各感染部位的药物推荐方案不同。脓肿、疖、痈等局部病灶需注意切开引流。
ＶＲＥ(粪肠球菌) （对万古霉素、链霉素和庆大霉素耐药）	无明确有效的治疗，可考虑达托霉素。	青霉素G或氨苄西林钠（全身感染），呋喃妥因，磷霉素（仅用于泌尿系感染），通常对奎奴普丁-达福普丁耐药	利耐唑胺对60%-70%病例有效，氨苄西林钠+头孢曲松对氨基糖苷高度耐药的粪肠球菌所致心内膜炎有效。
ＶＲＥ(屎肠球菌) （对万古霉素、链霉素和庆大霉素高度耐药）		青霉素G或氨苄西林钠（全身感染），呋喃妥因，磷霉素（仅用于泌尿系感染）	大剂量氨苄西林钠治疗可能有效，达托霉素及替加环素体外有效。
ＶＲＥ(屎肠球菌) （对青霉素、氨苄西林钠、万古霉素耐药，对链霉素及庆大霉素高度耐药）		利耐唑胺600mg,间隔12h,奎奴普丁-达福普丁治疗有效，可联用多西环素，单用氯霉素对有些菌血症有效，呋喃妥因和磷霉素用于治疗泌尿系感染。	替考拉宁对部分VRE有效，可联用高浓度链霉素或庆大霉素，达托霉素对多数菌在体外有效，单用利耐唑胺治疗可发生耐药。
产ＥＳＢＬｓ肠杆菌	碳青霉烯类抗生素（多尼培南未被批准用于肺炎）等。	β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类、多粘菌素、替加环素、磷霉素和呋喃妥因、喹诺酮类和氨基苷类。	氟喹诺酮类和氨基苷类不适于产ＥＳＢＬｓ菌株的经验性治疗，可作为重症感染的联合治疗；磷霉素可作为非复杂性尿路感染的治疗药物，呋喃妥因可用于轻症尿路感染或尿路感染的序贯治疗或维持治疗。
多重耐药不动杆菌	多粘菌素Ｂ或Ｅ、替加环素。	舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂、四环素类、氨基苷类、碳青霉烯类、喹诺酮类、头孢菌素类。	MDRAB：根据药敏选用头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西林／舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。 XDRAB：常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。 ①舒巴坦或含舒巴坦复合制剂联合米诺环素（或多西环素），或多粘菌素Ｅ，或氨基苷类，或碳青霉烯类等；②多粘菌素Ｅ联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类；③替加环素联合含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦），或碳青霉烯类，或多粘菌素Ｅ，或喹诺酮类，或氨基苷类；④含舒巴坦复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类；⑤亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等。 PDRAB：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。多黏菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK／PD 参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。
多重耐药铜绿假单胞菌	多粘菌素	抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂、抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂复合制剂、抗假单胞菌碳青霉烯类、单环酰胺类、抗假单胞菌喹诺酮类、氨基苷类。	MDRPA肺炎治疗联合用药：①抗假单胞菌β-内酰胺类＋氨基苷类；②抗假单胞菌β-内酰胺类＋抗假单胞菌喹诺酮类；③抗假单胞菌喹诺酮类＋氨基苷类；④双β-内酰胺类治疗，如哌拉西林／他唑巴坦＋氨曲南；⑤ＰＤＲＰＡ肺部感染，推荐上述联合的基础上再加多粘菌素治疗。