急性脑梗死CT：影像医生是如何诊断的

作者：赖嘉祺

编辑：Doctor X.

反复改来改去，企鹅你是要咗呢。

时间都去哪了，“头颅3D TOF MRA：看什么，怎么看” 再推迟两天，抱歉。

急性脑梗死CT的介绍很多，讲座、微信公众号……

好多人都熟悉。

为什么现实中诊断率却不高？

问题出在哪？

脑卒中是急诊中非常常见的病种。

CT为脑卒中的首选影像检查手段，检查时间短、获得信息多，在脑卒中诊断中起着重要的作用。

据不完全统计，不同单位，不同个人，急性脑梗死CT敏感性、特异性，差别很大。

甚至是同一个人的不同时刻，急性脑梗死CT敏感性、特异性，差别可能也很大。

什么原因？

CT of Acute Cerebral Infarction: What should we know？How should we do？

急性脑梗死CT：我们需要了解什么？我们又是如何诊断？

一. 我们需要了解什么？ 

1. 合适的CT设备、扫描条件

2. 临床相关证据：症状与体征

3. 影像工作站数字化阅片

4. 影像征象的认识

5. CT检查局限性

6. 急性脑梗死CT检查目的

1. 合适的CT设备、扫描条件

影像检查不是把人送进检查设备扫一下，就可以了

合适的CT设备

    尽可能16排以上螺旋CT

合适的扫描条件

    尽可能采用序列扫描，而不是一次性全脑螺旋采集

优质的成像，是成功的一半！

2. 临床相关证据：症状与体征

• CT的密度差异，并不能轻易的区分是脑缺血，还是急性脑梗死、慢性脑梗死

• 提示脑梗死的可能性

• 定位线索

case 01:

5天后MR：

那怕是FLAIR，也难以区分缺血、急性梗死或慢性早期脑梗死。

CT、甚至FLAIR，都很难区分急性脑梗死与脑缺血。

因为很难/没法区分，那么，我们需要临床线索——症状与体征。

case 02:

右侧大脑中动脉高密度征，相应急性脑梗死（分水岭梗死）。

住院病历主诉：男性，55岁。突发左侧肢体无力1天。

case 03:

小脑梗死？不能确定，继续看图

右侧豆状核脑梗死？

继续调窄窗宽窗位观察……

入院病历：53岁男性，突发左侧肢体无力5小时余。 

my god！截然不同的主诉，你让影像医生情何以堪。

9天后MR：

case 04:

左侧大脑中动脉支配区大面积脑梗死。

case 05:

右侧大脑中动脉高密度点征，相应支配区多发急性脑梗死。

case 06:

右侧内囊后肢、丘脑腹外侧急性脑梗死，丘脑变小记。女性，63岁，左侧肢体乏力5小时。

case 07:

左侧豆状核急性脑梗死，高密度的“山峰”融解了。

case 08:

临床症状及体征——责任病灶的佐证。

3. 影像工作站数字化阅片

胶片，是“死”的图像；

不管是激光打印，还是喷墨打印，一旦打印，窗宽窗位、图像大小就不能再调节；

更别说放久了，胶片图像更模糊。

窗宽窗位技术，是必不可少的技术，这也是数字化阅片的优势！

窄窗宽窗位，有助于突出灰白质对比，更能比较灰质高密度降低、消失。

脑梗死的CT征象，大多数人都熟记于心。但是，但是，能利用窗宽窗位技术，把CT征象给挖掘出来的，并不太多！

case 07. 左侧豆状核区急性脑梗死，不同窗宽窗位显示。

case 09:

不同窗宽窗位显示，并不是窗宽窗位越窄越好。

右侧内囊后肢皮质脊髓束急性脑梗死，CT非常容易漏诊。

case 10: 

76岁男性，左侧肢体乏力1h，神志模糊。 右侧额叶多发超急性脑梗死，不同窗宽窗位比较。

case 04. 左侧大脑中动脉支配区大面积脑梗死，不同窗宽窗位显示。

4. 影像征象的认识 

• 细胞毒性/血管源性脑水肿继发改变

• 密度减低：脑实质低密度灶、灰白质分界不清，岛带征，豆状核征

• 占位效应：脑回肿胀，脑沟、脑裂变窄。

• 脑血管高密度征

• 大脑中动脉、基底动脉较常见

多组研究显示早期脑缺血改变中，脑实质低密度灶出现率35%-92%不等，3小时内脑肿胀出现率0-23%不等，大脑中动脉高密度出现率1%-50%。

另外，一组研究显示基底动脉高密度出现率高达70%，而脑实质低密度出现率仅为27%，可能受颅底伪影影响。

影像征象的检出，与窗宽窗位有很大的关系！

Case 11. 大脑中动脉高密度点征，磁敏感征。

case 12. 大脑中动脉高密度征，岛带模糊征，豆状核低密度征。85岁女性，突发左侧肢体无力3小时。 

case 10. 76岁男性，左侧肢体乏力1h，神志模糊。 右侧额叶多发超急性脑梗死，低密度征，皮髓质界限模糊，脑沟变窄。

Case 13. 57岁女性，头痛、呕吐1天。左侧小脑急性肿瘤样脑梗死，低密度征，占位效应。 

5. CT局限性 

• 梗死早期病灶密度降低轻微时，较难辨认。
  

• 脑干、小脑、大脑半球周边的小梗死，密度降低不明显时，较难辨认。 

Case 14. 右侧小脑半球脑梗死，CT的局限性；右侧椎动脉末段重度狭窄、闭塞；两次CT。62岁男性，突发头晕2小时。

6. CT检查目的

• 除外出血和其他非缺血性病变；

• 是否有新鲜梗死灶？

• 什么部位？

• 多大面积？

• 血管是否闭塞？

• 哪支血管？

• 有无可挽救区域—缺血半暗带？

• 血脑屏障（BBB）是否破坏？

诊断不是我们的最终目的，有条件开展急诊溶栓取栓的单位，应该更多关注影响治疗、预后的相关技术，临床-影像紧密合作才是共赢。

二.我们又是如何诊断？

1. 优质成像

2. 影像工作站阅片

3. 结合临床相关

1.优质成像

• 64排螺旋CT（我们单位）

• kV/mA 120/250

• 尽可能两侧对称摆位——方便两侧对比

• 尽可能序列扫描——降低噪声

• 层厚/层间距 5mm/5mm，软组织算法重建

2.影像工作站阅片

• 申请单——脑卒中可能

• 快速排除脑出血

• 快速排除占位性病变

• 申请单——定位指引

• 窗宽窗位技术，寻找“元凶”

• 评估梗死程度、范围

• 报告书写

数字化影像阅片

• 专业显示屏

• 窗宽窗位技术

• 既往检查资料信息——前后比较

原始胶片阅片图像大小、窗宽窗位固定，无法根据需要进行调节，获得信息有限。

数字化阅片可通过调节合适的图像大小、窗宽窗位，使不同组织密度差异更能被肉眼辨别。特别是早期脑梗死，病灶密度减低所引起的CT值改变在常用的窗宽窗位可能肉眼难以分辨，合适的窗宽窗位更有利于发现轻微密度改变的病灶。

后处理可多方位、不同层厚重建图像，从而对病变的位置、形态及与邻近结构关系提供更多细节。

另外，网络实现既往检查查询，对病变的诊断、鉴别诊断提供帮助。

熟练应用窗宽窗位技术，密切结合临床，是急性脑梗死CT诊断的关键。

“山水相间” —基底节-丘脑区脑梗死是最容易观察的区域

case 03. 右侧豆状核及邻近急性脑梗死。

影像临床不相符！

怎么办？

再问病史！

必然增加工作量，降低效率，浪费时间

case 15:

右侧脉络膜前动脉支配区超急性脑梗死，右侧豆状核腔隙灶。

小结

• 急性脑梗死CT诊断的影响因素有很多

• 申请单——可控

• 图像质量——多数可控

• 阅片医生（技术水平、心理因素）

• 脑梗死疾病本身局限性——不可控

• 急性脑梗死CT诊断离不开一张优质的申请单。

• 数字化阅片，灵活应用窗宽窗位技术，可大大提高脑梗死病灶的检出率。

• 急性脑梗死CT检查的目的，不仅仅是诊断！更是为了治疗而评估。

所谓心理因素是指担心漏诊或过度诊断的心理，急诊检查时间的紧迫性更会加重心理因素的影响。

关键词：急性脑梗死；CT；窗宽窗位技术；