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作者： 戚佩仪 冯杰雄 广州市红十字会医院检验科 林树耿 希森美康医用电子（上海）有限公司 学术一区 学术一课 血常规是临床最常用的检测项目之一，全自动的血细胞分析仪提高了血常规检测结果的准确性，但仍受到多种因素的影响，其中冷凝集素是影响血常规检测结果准确性的主要因素之一。下面就我院近期发现的1例怀疑为冷凝集素干扰的标本进行讨论。 案例： 血液科，某病人，女，35岁，诊断为自身免异性溶血性贫血入院治疗。检测血常规出现以下情况。结果如下（图1-2） 图1 图2 结果： MCHC:414>365g/L，而RBC却仅有1.44*10^12/L,HGB:70g/L,血红蛋白与红细胞严重不成比例(一般健康人血红蛋白与红细胞比值为 30:1)，按照科室设置的推片规则：平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）： （1）复检条件：≥参考范围上限20g/L； （2）复检要求：检查标本是否有脂血、溶血、RBC凝集及球形红细胞。值班人员立即查看该患者外周血标本可见细沙状凝集（滴于玻片肉眼可见细沙样凝集图2），经血涂片镜检可见明显的红细胞凝集现象。 图3 查看仪器，Q-flag存在以下报警:RBC Agglutination?、Turbidity/HGBInterf?、Marocytosis?。报警情况提示红细胞凝集，血红蛋白和红细胞比例失衡，MCHC明显升高。报警还提示巨大红细胞。 标本处理： 1、对于该标本，置于 37℃水浴箱 30 min，取出观察试管内抗凝血，未发现管壁内有凝集颗粒，混匀后立即上机再次测定结果如下（图4） 图4 经水浴后仍然存在报警，MCHC：384g/L，还触犯复MCHC≥参考范围上限20g/L,需复检。Q-flag仍存在Turbidity/HGBInterf?、Marocytosis?报警(图5)，对于该标本，继续观察是否有红细胞冷凝集现象、乳糜血、溶血或球形红细胞增多等情况，肉眼看已经无凝集现象，推片作瑞氏染色镜检，镜下仍可见凝集现象。对于该结果，值班的我当时疑惑啦，水浴后还存在Turbidity/HGB Interf?、Marocytosis?报警，血红蛋白与红细胞还是不成比例(一般健康人血红蛋白与红细胞比值为 30:1)，怎么样才能或得准确结果？ 图5 2、查看相关文献，该标本可能是高效价冷凝集素干扰，于是采取置换血浆，将标本 800r/min，离心半径 13cm 离心机，离心 10 min ，避免红细胞发生变形［1］ ，观察标本不存在乳糜血，溶血或黄疸，采用等量置换法用生理盐水将血浆置换后立即混匀重新测定，结果如图6。并将标本推片，瑞氏染色后观察红细胞形态。检测完后并将标本置于 37℃水浴箱 30 min，取出后立即混匀后，立即上机检测，结果如图7。 图6 图7 经过血浆置换后WBC升高，MCHC明显降低，但仍存在报警提示巨大红细胞，置换血浆后再水浴未出现巨大红细胞或者红细胞凝集等报警信息，血红蛋白与红细胞成比例。在红细胞直方图中（图8）观察到血浆置换及置换血浆后水浴均可见异常波峰变为减低至正常，而水浴处理的异常波峰无明显减低。
为了获得较为准确结果，检验科值班医生本着认真负责态度，告知血液科医护人员，该病人检测血常规时候存在冷凝集现象，为获得准确结果，沟通让病人到采血室，进行采集末梢血立即上Sysmex XS-1000i进行检测，结果如图9，并将血液标本立即按要求进行预稀释上Sysmex XN-1000进行检测，结果如图10。 图9 图10 将上述所有检测结果整理如下表： 表1、所有检测结果汇总表
通过上述实验发现，血浆置换、末梢血立即上机、末梢血浴稀释，能较好的解决高效价冷凝集干扰，最终报告结果为WBC:11.32*109/L 、RBC:1.90*1012/L、Hct:20.8%、PLT:271*109/L 、MCV:109.5fL、MCH:34.7pg、MCHC:317g/L。 讨论 1913年Land首次对冷凝集素进行报道[2]，冷凝集素是一种红细胞自身免疫性抗体，绝大多数为IgM，少数为IgG或IgA。在正常生理条件下，冷凝集素可以低活性存在于健康人的血清中，其滴度不超过1:16，因此不会出现血细胞凝集现象，但是当温度低于某一温度时，冷凝集素浓度将升高，处于循环中的自身抗体可与红细胞表面抗原结合，使血液凝集，4-27℃为其在体外的最适温度，4℃时出现明显红细胞凝集现象。很多疾病，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴系统增殖性疾病、自身免疫性疾病、某些病毒和支原体感染、癌症、白血病、妊娠等都可出现冷凝集。 由于冷凝集素主要为IgM，少部分是IgG和IgA，而IgM抗体对红细胞I类抗原具有特异性，除直接对红细胞有作用外，也可影响淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞和血小板计数，使白细胞(WBC)、血小板(PLT)的结果假性减低。电阻抗法检测红细胞和血小板时，细胞通过小孔时，形成相应大小的脉冲，脉冲的多少即红细胞和血小板的数目，高度代表单个脉冲细胞的体积，当聚集的红细胞通过小孔时，不能作为有效体积红细胞计数，进入红细胞分布区域，导致红细胞计数区细胞数量减少，但正常体积范围的红细胞被计数并计算MCV值，因此MCV受影响较小。因HCT=MCV×RBC，RBC减低则HCT减低 [3] 。血小板体积较小且数量较多不易受红细胞包裹影响，PLT计数未受明显影响，同沙超敏[4]等和梁培松[5]等报道一致。冷凝集现象对血常规结果影响很大，可导致多项参数结果严重错误，尤其会使RBC和HGB比例严重不符，HCT严重偏低，并出现MCV、MCH、MCHC异常增高。本文病例标本室温常规检测时红系参数均出现了相应的变化，这与多数文献报道相一致[6-8]。对于冷凝集标本一般采用水浴加热的方法减少冷凝集，修正结果。但本病例患者标本经水浴法处理后效果并不理想，MCH、MCHC检测结果仍较高，经血浆置换法处理后，RBC相关参数检测结果基本正常，但仪器仍存在报警，考虑本例患者血浆中异常介质水平较高，单纯血浆置换效果不明显，采取置换血浆后水浴双重处理后仪器不存在报警，检测结果与血浆置换法无明显差异。然而血浆置换法在洗涤细胞过程中可能会导致PLT和WBC出现不同程度的丢失，这会对检测结果产生影响，所以这种方法不能单独使用此时标本需要先进行热水浴处理获得WBC和PLT值，然后再进行血浆置换，就能获得有效的RBC和血红蛋白等其他参数。同时验证了末梢血立即上机检测、末梢血预稀释，能较好解决冷凝集标本干扰血常规检测问题。 在临床工作中，在进行血常规检测时，无论环境温度如何，当血细胞分析仪所测血红蛋白与红细胞严重不成比例(一般健康人血红蛋白与红细胞比值为 30∶ 1)及红细胞相关参数明显升高时，特别是MCHC>365g/L不应只考虑仪器或试剂的问题，需仔细观察标本外观，有无脂浊、溶血或者黄疸，并观察管壁上有无细沙样颗粒现象，若观察标本存在冷凝集，则可采用末梢血立即上机、末梢血预稀释、静脉血则采用血浆置换等方法进行复查，能较好排除冷凝集对血常规检测的干扰，血浆置换法处理冷凝集标本的效果优于末梢血立即上机和末梢血预稀释，RBC，HGB，HCT，MCV，MCH，MCHC检测结果均更为准确，但血浆置换有可能导致WBC、PLT的丢失，因此WBC、PLT应采用水浴法处理后的检测结果[6]，进而为临床提供更为准确的结果。 【参考文献】 [1]马骥，杨游萍，陈炜烨，等．高脂血症对两种方法测定血红蛋白的影响及其校正．国际检验医学杂志，2012，33(9):321-322． [2]Wimrobe M．Clinical Hematology[M]．Philadelphia：Lea &Febiger，1976.921-933 [3] 唐友云，桂满元.冷凝集素对血常规的影响及不同处理方法的分析[J].国际检验医学杂志，2014，35（17）：2401-2403. [4] 沙超敏，兰亚婷，刘军，等.冷凝集对血常规自动化分析的影响和处理[J/CD].临床检验杂志（电子版），2014，3（3）：688-691. [5]梁培松，王结珍，张秀明，等． 冷凝集对血常规检测结果的影响及消除方法探[J] ． 国际检验医学杂志，2014，35(8)： 1055－1056． [6]唐有云，桂满元. 冷凝集素对血常规的影响及不同处理方法的分析[J]. 国际检验医学杂志，2014，35（17）：2401. [7]曾令军，李莉，吴庆，等. 高效价冷凝集素对血常规检测结果的影响及消除方法探讨[J]. 罕见疾病杂志，2011，18（5）：2. [8]文宾，杨辉. 冷凝集现象对血细胞分析仪检测结果的影响及处理[J]. 中国社区医师，2012，14（6）：241. |
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