膀胱气化、肾气化，还是三焦气化

　　传统中医认为，尿液乃津液气化而成，那么津液“气化”为何脏腑所主呢？《中医基础理论》云：“在正常生理情况下，津液的代谢，是通过胃的摄入、脾的运化和转输、肺的宣散和肃降、肾的蒸腾气化，以三焦为通道，输送到全身；经过代谢后的津液，则化为汗液、尿液和气排出体外。肾中精气的蒸腾气化，实际上是主宰着整个津液代谢，肺、脾等内脏对津液的气化，均依赖于肾中精气的蒸腾气化；特别是尿液的生成和排泄，更是与肾中精气的蒸腾气化直接相关，而尿液的生成和排泄，在维持体内津液代谢平衡中又起着极其关键的作用，故说肾主水液。”[1]简而言之，“气化”为肾所主。我们已经指出，传统中医认为尿液的生成与肾毫无关系，因此这种认为“气化”为肾所主的说法，其谬误是不辨自明的。

　　详“气化”一词，首见于《素问·灵兰秘典论》。其文云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉。气化则能出矣。”细心的读者可能会发现，笔者所引这段经文的句读，与现在所通行的《素问》“梅花本”有所不同：“气化则能出矣”是单独一句。这对于正确理解这段经文的原意及历代注家的传注，颇有裨益。

　　王冰注云：“引导阴阳，开通闭塞，故官司决渎，水道出焉。位当孤腑，故谓都官。居下内空，故藏津液。如得气海之气施化，则溲便注泄；气海之气不及，则閟隐不通。故曰气化则能出矣。”

　　吴崑注曰：“上焦不治，水溢高原；中焦不治，水停中脘；下焦不治，水蓄膀胱，故三焦气治，则为开决沟渎之官，水道无泛溢停蓄之患矣。三焦水液俱出膀胱，是为都会之地，故曰州都之官，津液藏焉。然津液藏于膀胱，不能自出，必气机传化，则津液出而为溺也。”[2]

　　张介宾注云：“膀胱位居最下，三焦水液所归，是同都会之地，故曰州都之官，津液藏焉。膀胱有下口而无上口，津液之入者为水，水之化者由气，有化而入，而后有出，是谓气化则能出焉矣。《营卫生会》篇曰：水谷俱下而成下焦，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱。正此谓也。然气化之原，居丹田之间，是名下气海，天一元气，化生于此。元气足则运化有常，水道自利，所以气为水母。知气化能出之旨，则治水之道，思过半矣。”[3]

　　马莳曰：“三焦在下部之右，为决渎之官，水道所出；膀胱在下部之左，为州都之官，津液所藏。然是三焦、膀胱者，必得气海之气施化，则溲便泄注；气海之气不及，则隐閟不通，故曰气化则能出矣。气海者，上焦之膻中穴，乃宗气所会，而自上而下者也。”[4]

　　张琦注曰：“气化，谓三焦也。三焦之脉，随足太阳下行，络膀胱约下焦，实则闭癃，虚则遗溺。肺主通调水道，而小便之泄，实在三焦，三焦为相火，火盛则热涩，火虚则遗溺。其有责之肾者，肾司二便，而三焦将于肾也。相火本藏于肾，肾不蛰藏，而后三焦之火泄于膀胱，盖肾脏宜温而膀胱之腑宜清，清则气化而溺出也。”[5]

　　可见，对于津液气化的动力来源，传统中医大致有二说：一是谓源自三焦相火，如张琦等；二是谓源自气海，如王冰、马莳、张介宾等。但马莳认为是上气海，张介宾则谓是下气海。马莳已明确指出所谓的“上气海”，乃是“上焦之膻中穴”，张介宾虽未明言，但其在《质疑录》中有云：“膀胱为津液之腑，气化能出，故三焦之气不化，则水道不能通调，而下输于膀胱为溺。”[6]联系其注释中所说的“《营卫生会》篇曰：水谷俱下而成下焦，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱。正此谓也”，则马、张二氏所谓的“气海”，也与三焦不无瓜葛。若此，则二说实际上可以合二为一也，即传统中医认为津液气化的动力来源是三焦。

　　当然，古代医家亦有主张其他之说者。如王冰有云：“肾主下焦，膀胱为腑，主其分注，关窍二阴，故肾气化则二阴通，二阴閟则胃填满，故云肾者胃之关也。关闭则水积，水积则气停，气停则水生，水生则气溢，气水同类，故云关闭不利聚水而从其类也。《灵枢经》曰：下焦溢为水。此之谓也。”[7]

　　这是否为“气化为肾所主”说法的最早出处，因笔者未作详细的考证，尚不敢断言，但其总结性称引《灵枢经》“下焦溢为水。此之谓也”则一语道破天机，尽管从五行而言，肾主二阴，“肾气化则二阴通”，但实质上所谓的“肾气化”，实则源于三焦也。

　　由于历代医家能正确理解《难经》“三焦有名而无形”之说者微乎其微，加之西医东传后，“肾为制溺之机”成了评判中医理论是否科学的标准之一，为了将中医关于尿液生成的理论解释得合乎西说，故王冰随文敷义的“肾主气化”说得到了当时及现代医家的拥护和厚爱，遂将尿液的生成解释为肾“蒸腾气化”的结果，并认为肾的气化作用主宰着整个水液代谢，只有肾中阳气充盛，蒸腾气化有度，机体的整个水液代谢才能正常进行。

　　唐容川在《中西汇通医经精义》中曰：“肾中之阳，蒸动膀胱之水，于是水中之气，上升为津液，气著于物，乃化为水，气出皮肤为汗，气出口鼻为涕为唾，游溢脏腑之外，则统名津液，实由肾阳蒸于下，膀胱之水化而上行。”[8]

　　1958年南京中医学院主编的《中医学概论》虽然没有将“肾主水”列为肾的生理功能之一，但在“膀胱与肾的关系”中却说：“津液之所以能变成小便，主要是依靠肾的气化作用。所以，《素问》说：‘膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。’（灵兰秘典论）于此可见，肾气足则能化，肾气不足，则不能化，故在治疗小便不禁或小便不通时，有时应从治肾着手，才能获得良好的效果。”[9]

　　1974年北京中医学院主编的中医学院试用教材《中医学基础》云：“肾主水的第一个含义，即前面所说的藏精。这里是指肾脏有主持与调节人体水液代谢的功能而言。这种功能主要是靠肾中阳气来完成的。水液的新陈代谢，包括两个方面：一是将饮食物中具有濡润组织功能的津液布散到周身去，发挥其应有的作用；一是将经各组织利用后的水分（糟粕）排出体外。而这两个方面都要经过肾的气化作用，才可能完成。”[10]

　　但我们注意到，1960年北京中医学院内经教研组主编的中医学院试用教材《内经讲义》虽首次将“肾主水”列为肾的四大功能之一，但却云：“水入于胃，由脾土上蒸而输于肺。肺气肃降则水便下流而归于肾。这是水液从身体外摄取以后在体内升降的大概过程。水有清浊，清者上升，浊者下降；但清中有浊，浊中有清，所以上升至肺之水为气为清，清中之清者由肺而输至皮毛，清中之浊者，从三焦决渎而下行以达于肾。”[11]这说明学界最初也并不认为“肾主气化”。此外，由于对《素问·灵兰秘典论》这段经文的句读有误，而认为“‘气化则能出矣’在此指的是……膀胱的气化”[12]，“小便的异常，主要责之于膀胱气化功能失职”[13]。或者囿于教科书的“权威性”论述，而主张“膀胱气化当是肾的气化”[14]、“膀胱气化实际上是肾中精气蒸腾气化的延续”[15]。

　　其实，自《内经》时代人们即认为“气化”为三焦所主。如《灵枢·五癃津液别》云：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。故三焦出气，以温肌肉，充皮肤，为其津，其流而不行者，为液……三焦不泻，津液不化……”《难经·三十一难》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”《三十八难》云：“所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气。”《六十六难》亦云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。原者，三焦之尊号也。”《中藏经》更云：“三焦者，人之三元之气也。号曰中清之腑，总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”[16]

　　所有这些都指出：三焦不仅是气升降出入的通道，而且是气化的场所，总司人体的整个气化功能。这种认识，自《内经》已降，历代医家皆相一致。对此，高士宗有一段极为精辟的论述：“肠胃膀胱，皆三焦之所主也。《灵枢·荣卫生会》论云：上焦出于胃上口，中焦亦并胃中，下焦别回肠，注于膀胱……是上中下三焦之气，能化肠胃之糟粕，转味而入于肠胃，出于前后二阴者也。此申明形脏四，而禀气三焦者如此。”[17]

　　周学海也云：“气化则能出者，膀胱无上口，必借三焦之气化，有以转动之，使之俯仰而倾出也，故曰‘能’也。”“盖水入于胃，脾气散精，上输于肺，此即津也。其渣滓注于三焦，为热气蒸动，则不待传为小便，即外泄而为汗，故汗多则小便少也。下行入于膀胱，而膀胱有下口，无上口，仍借三焦之气化，始能下出，故曰气化则能出矣。其在三焦，则曰水，在膀胱，则曰津液者，水在三焦，质清味淡，外泄为汗则味咸，下泄为溺则气臊，皆受人气之变化，而非复清淡之本质矣。故汗与小便，皆可谓之津液，其实皆水也。”[18]

　　总之，三焦是机体气机气化的场所，主持诸气，总司人体气机气化。脏腑之功能，气血津液的生化代谢，气机升降出入，气化之聚散离合，均在这一大腔中完成。具体到尿液的生成与排泄，则为下焦所主。由《灵枢·营卫生会》关于下焦的论述可知尿液的生成与其紧密相关；《灵枢·本输》“三焦者……入络膀胱，约下焦，实则闭癃，虚则遗溺”，则又从病理上指出尿液的排泄为下焦所主。《难经·三十五难》亦云：“膀胱者，谓黑肠，下焦之所治也。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》云：“下焦竭，即遗溺失便……热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”《医贯》云：“津液之余，流于下部，得三焦之气施化，小肠渗出，膀胱渗入，而溲便注泄矣……膀胱赤白莹净，上无所入之窍，只有下口，全假三焦之气化施行。气不能化，则闭格不通而为病矣。”又云：“下焦如渎，其气起于胃下脘，别回肠，注于膀胱，主出而不纳，即州都之官气化则能出者，下焦化之也。”[19]《类证治裁》云：“夫膀胱仅主藏溺，主出溺者，三焦之气化耳。”[20]《尊生全书》曰：“五味入胃，其津液上升，精者化血脉，成骨髓；余浊流入下部，至小肠下口曰阑门，泌别其汁，滓秽入大肠，汁渗入膀胱……全假三焦气化施行，溲便注泻。”

　　总之，传统中医认为尿液的生成与排泄是下焦的功能，从小肠下口——阑门渗出的水液（包括津液）在沿肠系膜渗入膀胱的过程中，复由三焦（下焦）“济泌别汁”、“分别清浊”、“泌别清浊”，其中的精微部分“和合而为膏，内渗入于骨空，补益脑髓”，而水分的一部分可“气化”为汗、泪、唾等，剩余的则转化为尿液贮存于“胞”中。

参考文献

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[5]张琦.素问释义[M].北京：科学技术文献出版社，1998.30.

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[10]北京中医学院主编.中医学基础[M].上海：上海人民出版社，1974.26.

[11]北京中医学院内经教研组主编.内经讲义[M].北京：人民卫生出版社，1960.75.

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[18]周学海.读医随笔[M].南京：江苏科学技术出版社，1983.68.114.

[19]赵献可.医贯[M].北京：人民卫生出版社，1959.3.