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更快的胃癌专业号 Faster, Deeper, Better!  蛋医森 の 会议解读 概述 2018年 ASCO 年会已经开幕（并且快要落幕啦），全部摘要已经放到网上（电脑端打开）： http://abstracts./214/CatAbstView_214_553_AT.html 其中，我认为比较重要的内容有（1、3为口头汇报）： 1.KEYNOTE-061(fail):免疫治疗最新结果 2.KEYNOTE-585:围术期免疫治疗方案 3.JCAARO GC-07:pIII期辅化DS优于S-1 4.JCOG1013:一线治疗DCS不优于CS 5.JCOG0501:对于BOR-IV/大型BOR-III，围术期化疗不优于术后辅化 6.CLASS-01:进展期腔镜远端胃的长期生存公布 7.CONVO-GC-1:国际回顾性队列研究：IV期胃癌转化治疗 8.ChiCTR-IPR-15006202:pIII期患者行腹腔热灌注化疗的RCT 9.Others: 一句话概括其他一些我觉得感兴趣的研究 KEYNOTE-061 研究设计 Pembro(Keytruda) vs. 紫杉醇用于胃/EGJ的二线治疗的III期RCT。  主要结论  Pembro降低了18%的死亡风险，但差异并未达到统计学显著，因此研究是阴性结果。 同时要注意到Pembro组的无进展生存更短，反应持续时间(Duration of response, DoR)更长，同时不良反应更少。另外，对于一般状况较好的PS 0患者及CPS分数更好的患者，Pembro的治疗效果更显著。(CPS≥5 HR = 0.73;CPS≥10 HR = 0.64)。 研究感想 目前胃癌的免疫治疗方面的阳性结果仍旧只有Nivolumab单药用于三线的ATTACTION-2研究和Pembro用于≥3线的Keynote-059队列1。 虽然Keynote-061没有达到预期终点，但显示出应用前景。免疫治疗作为下一个革命性进展的方向，我们临床医生当然要保持关注啦。 如同Merker公司在2017年12月14日宣告本研究失败所说的那样：…we continue to evaluate KEYTRUDA for G/GEJ through KEYNOTE-062(3期研究，对比Pembro单药vsPembro联合化疗，用于PD-L1阳性患者的一线治疗)and with KEYNOTE-585(3期研究，Pembro联合化疗用于围术期治疗，方案在本期ASCO放出)。 另外有个想法：免疫治疗的DoR明显长于化疗——意味着一旦有效，则获益明显？所以获益患者识别显得尤为重要。 02 KEYNOTE-585（研究方案） 研究方案 Pembro联合化疗用于胃癌围术期治疗的III期RCT。  03 JACCRO GC-07 研究设计 对于II/III期，目前的标准治疗均为术后S-1。问题是：对于III期，联合用药是否更好？ 本研究为S-1联合多西他赛 vs S-1单药用于pIII期胃癌的III期RCT。  研究预期3yRFS获益7%，HR 0.78。 主要结论 在第二次中期分析时，DS方案组的3yRFS显著优于S-1单药组(65.9% vs. 49.6%, HR 0.632, 99% CI: 0.400~0.998, p = 0.0007)，因此研究提前终止。 联合方案降低了所有类型的复发（血液、淋巴、腹膜）。尽管联合方案≥3级不良反应更常见，但整体可控。 基于结果，建议pIII期行DS联合方案化疗。 研究感想 在日本胃癌年会上Sano教授就提到说有些研究的结果他们已经有了，但是得留到ASCO上报...GC-07应该就属于这其中的一个。 关于术后辅助化疗方案的选择问题，第5版胃癌指南亦在CQ23里进行了相关讨论（见之前的JGCA会议局部进展期内容解读），通过对CLASSIC和ACTS-GC的研究间对比，倾向II期用单药S-1，III期用XELOX。该研究结果同样支持III期用联合方案。 我觉得本研究的组间差异是挺...出乎意料的...大。研究设计非常成功，抓住了临床上有意义的点，并且切实改变了临床治疗。进一步结果有待会议详细报道。 但是问题来了...根据这个结果，指南可能会改成III期用DS-1，但我们更习惯的会是XELOX...这两个联合方案之间会有显著区别么？——是否应该考虑在国内至少开展联合方案和单药的对比研究呢？最终还是自己的研究能够解决自己的问题啊。 04 JCOG1013 研究设计 既往II期研究发现晚期胃癌在顺铂和S-1基础上加用多西他赛（DCS方案）显示出一定疗效，本研究为进一步的III期RCT。  主要结论  在首要终点方面，mOS分别是CS组的15.3m和DCS组的14.2m，增加多西他赛并没有改善生存，首要终点没有达到。在mPFS、整体反应率方面亦没有统计差异。毒性方面，DCS组的中性粒细胞降低高于CS组。 研究感想 2008年发表在Lancet Oncol上的SPIRITS研究证实了S-1联合顺铂(CS)优于S-1单药在晚期胃癌一线治疗中的应用(mOS: 13.0m vs. 11.0m, HR 0.77, p = 0.04)。也因此CS成为目前晚期胃癌的标准治疗方案。同时START研究发现S-1联合多西他赛优于S-1单药。 继续增强强度是否会改善生存？本研究给出了一个负面的答案。 05 JCOG0501 研究设计 前期研究显示术前CS方案应用前景，本次为与标准手术+术后S-1治疗方案的III期RCT研究。  主要结论  两组的3y OS均超过了过去同类研究。 目前的标准治疗（直接手术+S-1辅化）已显示出较好疗效，增加术前CS方案新辅助化疗并没有改善生存，因此不被推荐。 研究感想 日本学者对术前新辅助化疗的探索集中在两类患者上：一类是有肿大Bulky N的，这类患者先后进行了JCOG 0001、0405和1002三项单臂研究，最终确立CS术前化疗+根治性手术作为这类患者的标准方案并写入指南（详情可见之前对JGCA局部进展期指南更新的讨论）。有趣的是，与JCGO1013结果类似，在两药基础上增加多西他赛并不能够增加有效率。 另一类便是BOR-IV和大型的BOR-III，即硬癌(scirrhous type)。对于这类胃癌，之前进行了部分探索，其中2013年发表在JSO上的II期研究JCOG0210实现了75.5%的R0切除率，3年OS 24.5%，显示出了一定的应用前景，因此有了本次的JCOG 0501。  这次的两组生存均优于既往研究数值（明显高于JCOG0210的24.5%的3yOS），可惜围术期化疗未能进一步改善预后。 此外，直接手术+术后辅化就能够实现3y OS>60%，期望看到进一步的研究讨论及具体分型数据（B-IV是否会更差？）。 我们把该研究与Bulky N研究相对比，或许可以得到这样一个印象： NAC的优势可能不仅需要看预后和分期，也要看“临界可切除”的因素是什么。淋巴结导致的临界可切除可能比原发病灶导致的临界可切除更容易从新辅助化疗中获益？ 06 CLASS-01 研究设计 腹腔镜用于进展期胃癌（远端胃）的第一个完成入组的III期RCT研究。  主要结论 研究感想 国内李国新教授作为PI，3年生存数据公布，与预期相符，为进展期胃癌腔镜手术提供长期生存支持。但摘要里数据有些少...待详细数据。 07 CONVO-GC-1 研究设计 中日韩三国的回顾型队列研究，探索转化手术在晚期胃癌中的应用。 转化治疗定义：对于初始技术上/肿瘤学上不可切除/边界可切除的胃癌，进行化疗后以R0为目的的手术。 研究共纳入55个中心1902名患者，其中1206名患者行手术治疗。 主要终点：手术并发症。 次要终点：4类患者的OS（类型1：可切除转移；类型2：边界可切除转移；类型3：肉眼可见腹膜播散；类型4：不可治愈的转移） 主要结论 转化治疗安全可行。可考虑作为晚期胃癌的治疗策略，尤其对于R0切除患者。 研究感想 研究为晚期胃癌行转化化疗后手术提供了非常好的基础数据作为参考。R0手术后的生存显著改善（中位生存56m！4年+了），这个与之前的认知也是相符的。 但另一方面，可以看到R1切除和R2切除的生存类似，我觉得这在REGATTA研究后对姑息手术有了一个补充说明：对于晚期胃癌的手术来说，相对手术范围来说，更重要的是手术时机。 仍待解决的问题：对于什么样的患者我们应该选择手术？或者说转化化疗要达到什么样的目的？是能够实现R0就手术，还是RECIST等标准下的疗效评效要达到一定状态？ 08 ChiCTR-IPR-15006202. 研究设计 南京鼓楼医院随机对照研究：对于pIII期胃癌，联合腹膜化疗是否改善生存？ 研究从2015-16共纳入158例pIII期患者，根据腹水CEA mRNA结果进行分层，分层后随机入腹腔化疗(IP)组和静脉化疗(IV)组，药物均为多西他赛+S-1，前2周期IP组腹腔应用多西他赛。 主要结论 研究感想 我喜欢这个研究的idea...体现了精确诊断的意义。后续能够根据前期来设定样本量和预期达到的primary point了。好奇的是：在CEA mRNA阳性的患者中，有没有进行游离细胞学的检测？这类患者在分期中是否也应有体现？ 09 Others（不分先后） NCT01905969 日本多中心队列研究，纳入12家中心491例患者。局部进展期胃癌行D2根治术后，病理Hp状态或与S-1疗效有关。 NCT01711242 温州医科大学第一附属医院的单中心研究，2013-2017年，纳入144例D2术后pT3-4/N1-3患者，随机分入XELOXvsXELOX联合放化疗组。3y的DFS分别为76.3%vs.72.8%，3yOS分别为79.6%vs.70.9%。加用放化疗并未带来生存获益。 Iconic(NCT03399071) 英国多中心研究方案，比较FLOT vs. FLOT+Avelumab在胃癌围术期应用的的I/II研究，I期爬坡，II期首要终点pCR。2017年7月入组，预计2年入组结束。 GAPS(UMIN000013109) 日本II期单臂研究，探索围术期腹腔+静脉TS方案对侵及浆膜的局部进展期胃癌的疗效，本次汇报前期结果(safe and promising)，待远期结果。 Neo-CLASSIC 上海的多中心II期研究，探索XELOX在局部进展期胃癌中的围术期化疗的应用。纳入54人，R0切除率83.3%，mPFS 18.13m，另有5.6%化疗期间PD。或许因为整体病期偏晚？待详细数据。 OPAS-1(JCOG1104) 日本多中心，对比pII期术后半年S-1vs1年S-1口服，结果已在ESMO报过，本次更新。首要终点PFS。纳入590人后，中期分析显示RFS未达到非劣(3yRFS: 89.8%vs.93.1%, HR 1.84, 95%CI 0.93-3.63)。S-1仍应口服一年。 FOXAGAST 法国II期单臂，FOLFOX联合白蛋白紫杉醇在围术期化疗中的应用。纳入49人，pCR率16.3%，但围术期死亡率6.8%。 JCOG1401 单臂验证性研究，I期胃癌腔镜全胃/近端胃安全可信。 COACT1001 韩国进展期远端胃癌腔镜手术的II期RCT，纳入204名患者，整体5年生存没有差异，但亚组显示III期开腹有优势。 整体感想 从日本学者把一些重要研究结果放在ASCO上（而且只是壁报！）而非在JGCA自己会场上汇报，体现ASCO的影响力还是杠杠的... ASCO的核心内容在于新药。虽然胃癌在新药上没什么进展，但我觉得综合治疗的具体策略还有很多值得关注的地方——这也是临床医生能够为之努力的方向。 有一个问题：细分的趋势会出现在手术领域么？比如cII期做D1不劣于D2这样的研究？——我认为细分肯定会出现（机械论嘛），但或许划分依据不是预后，而是精确的状态判断，前哨淋巴结术中判断pN状态或成为最大赢家（手动微笑） |
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