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虽然目前心室率控制的目标值仍存争议，但对于房颤患者，控制心室率可以改善生活质量，减少致残率，降低诱发心动过速性心肌病的风险。2014AHA/ACC/HRS房颤管理指南认为，把静息心室率控制在80次/分以下作为控制目标是合理的（IIa类）。同时RACE II试验发现宽松控制心室率（＜110次/分）与严格控制心室率（＜80次/分）相比其临床事件无显著性差异。 控制室率的原则是，如需紧急控制房颤快心室率，可考虑静脉用药或电复律。心衰失代偿、新发心肌缺血、低血压等情况下首选同步直流电复律。未充分抗凝或持续时间不确定的房颤患者，可能会出现血栓栓塞的潜在风险。血流动力学稳定的快心室率患者，心室率控制可选择口服药物，目前，药物控制心室率的成功率在80%左右。 心室率控制的药物选择需考虑房颤症状的严重程度、血流动力学状态、是否伴有心衰和是否有潜在的诱因而进行综合判断。 一. 我国治疗建议 1. 洋地黄类药物 常用药物：地高辛。 不良反应：包括房室传导阻滞、室性心律失常，少数情况下可加重窦房结功能不良。 使用注意：老年人、肾功能不良患者在联用胺碘酮、普罗帕酮、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂等情况下可抑制药物排泄，需调整剂量，并定期监测血药浓度。 相关研究：（1）AFFIRM试验提示，使用洋地黄类药物与病死率升高相关，与性别及心衰无关。亚组分析发现，与阵发性房颤、持续性房颤进行倾向匹配分析，初始就已接受洋地黄类治疗患者病死率及住院率并不增加；（2）DIG研究中洋地黄血清浓度＞0.9 ng/ml与病死率增加相关；（3）大样本回顾性研究TREAT-AF和ATRIA-CVRN结果均提示，在房颤患者中地高辛使用增加病死率。（4）关于地高辛在心衰和/或房颤患者中应用，一项纳入326426例患者的19项大型研究显示，地高辛增加死亡风险，特别是应用于房颤患者。 迄今为止，尚无洋地黄类用于房颤患者心室率控制的前瞻性随机对照研究，因此，应用洋地黄类药物控制房颤心室率应非常谨慎。 2. β受体阻滞剂 常用药物：艾司洛尔、普萘洛尔、美托洛尔。 给药方式：房颤急性发作时静脉给药更有效，口服途径给药的β受体阻滞剂包括阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔。 联合用药：伴有心衰患者，卡维地洛可有效控制心室率；β受体阻滞剂联用洋地黄类可提高左心室射血功能；β受体阻滞剂与其他药物包括洋地黄类联用可达到协同效果。 注意事项：使用β受体阻滞剂需缓慢逐渐加大剂量，以避免显著心动过缓。 相关研究：AFFIRM 试验中β受体阻滞剂是应用最广、效果最佳的药物（β受体阻滞剂使用率70%，钙离子拮抗剂使用率54%）。 3. 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 常用药物：维拉帕米、地尔硫卓。 作用机理：直接作用于房室结，阻滞L型钙离子通道。 给药方式：静脉使用地尔硫卓具有较好安全性和有效性，可使83%急性房颤患者的心室率得到控制。维拉帕米用于急性房颤心室率控制也同样有效。若无紧急情况，不常规静脉使用钙离子拮抗剂，口服给药同样有效。 注意事项：该类非二氢吡啶类钙离子拮抗剂具有负性肌力作用，不用于左心室收缩功能不良及失代偿性心衰，但适用于左心室收缩功能保留的心衰患者。此外，该类药物不用于伴预激综合征的房颤患者，因其可能缩短旁路不应期诱发快心室率反应，导致低血压甚至室颤。 4. 其他口服控制心室率药物 常用药物：胺碘酮、决奈达隆。 作用机理：胺碘酮具有抗交感活性及钙离子拮抗剂效应，可抑制房室结传导。决奈达隆是不含碘基的胺碘酮，平均可降低12次/分房颤心室率，亦降低活动后心室率。 给药方式：（1）静脉应用胺碘酮可用于危重非预激综合征房颤患者的心室率控制，但其效果劣于非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，且需更长的时间达到控制心室率。（2）口服胺碘酮控制持续性房颤快心室率反应的证据有限，小样本研究认为其作用类似于洋地黄类。（3）胺碘酮静脉与口服给药并不具相同的电生理学效应。 注意事项：胺碘酮为脂溶性药物，大剂量负荷给药可加快起效时间，但对于近期失代偿性心衰及低血压患者，可恶化其血流动力学。 决奈达隆因增加心衰、脑卒中、心血管病死亡率及非预期住院事件，不用于永久性房颤的心室率控制，也不用于心衰伴左心室收缩功能不良患者的心室率控制。 不良反应：胺碘酮具有的诸多潜在器官毒性及药物相互作用，不宜在心室率控制中长期应用。 总体而言，β受体阻滞剂是最广泛应用的心室率控制药物，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄类、胺碘酮次之。  图1. 控制心室率药物选择方法。 表1. 心房颤动患者控制心室率常用药物和剂量。 
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