|
2 治疗计划的制定 6.治疗计划的改变 感染根管处理的特征就是要进行一段时间的观察，同时在观察期间纠正错误的诊断并改变原先制定的错误方案。 如果遇到没有十足把握的病例，就要从一开始就准备出第二、第三套方案（图12）。经过一段时间的观察后病情仍然没好转的话，就要客观地重新评价治疗，不能一味地拖延治疗的时间。 2011.6.6（初诊时）  2012.2.10（穿孔部充填时） ▲图12a 图12-a 36岁，女性。来院时主诉为左下磨牙区咬合痛。左下区6处的透明区域包围牙根整体，并且根分叉部有穿孔现象，预测性很低。由于左下区8向近中倾斜，导致左下区7佩戴的牙冠不合适，并且有深达牙槽嵴的龋病，这种情况下很难保留牙齿。  ▲图12b 图12b 初诊后，著者制定了这样的治疗方案：先对左下区6进行牙体牙髓治疗，如果预后不良的话就将左下区8移植至该部位。此时，左下区7已经处于不良状态，但是著者选择将该牙用到不能用为止。扩大左下区6的穿孔部后使用超级粘结剂封闭根管，根尖周炎的范围缩小。著者判断左下区6的预后良好，因此将治疗计划变更为：拔除左下区7，将左下区8移植至该部位。 著者认为，比起保留牙体组织脆弱、牙冠牙根比较差的左下区7，还是将左下区8移植到该部位的做法更有预测性，因此更改了治疗计划。由于牙体牙髓治疗是一种非常困难的治疗，因此著者时常会碰到与该病例类似的情况——从治疗开始，一边观人体的反应一边更改治疗计划。 著者一心一意想要治好患者的根尖周炎，因此有时也会误入歧途。无论术者多么热情，只要误诊就会对患者造成极大的麻烦。图13就是这样一例令著者再三自我反省的病例。  2004.10.28（初诊时） 2006.9.21（初诊后1年11个月）  2015.12.22（初诊后11年1个月） ▲图13a 图13-a 33岁，女性。来院时主诉为右下区6咬合痛。透明区域比牙冠大，因此著者怀疑患者患有牙根囊肿。根分叉部侧穿，初诊时曾考虑过将右下区8移植至此处，但还是决定先对右下区6进行牙体牙髓治疗并观察经过。虽然期间也对其它部位进行了治疗，但约2年后还是移植了右下区8 。 拔除右下区6的同时将右下区8移植至该部位，但由于该处原本就有根分叉病变，因此拔牙窝的骨形态不理想，移植的牙齿也有根分叉病变。移植后8年，近中根出现疑似牙外吸收的透明区域。由于没有症状因此仅需对其进行观察，但著者认为这种情况已经属于预后不良。因为著者自以为是，结果给患者带来了不必要的麻烦。  ▲图13b 图13-b 上图为拔除右下区6制成的病理组织标本。根管内及根尖孔外没有残留致炎因子，这也让著者了解了非外科根管治疗的极限。 7.修复设计 通过进行牙体牙髓治疗或牙周病基本治疗等调整牙周环境，随后就可以进入制作修复体的阶段。但是，如果在此处犯错，就会使术者与患者双方所作出的努力化为泡影。 虽然我们都知道要做出适合患者口腔的修复体，但同时我们也要掌握下颌位的决定方式、合适的前牙区咬合诱导与确切的垂直高度、连冠范围的决定方式等与修复、咬合相关的知识和技术。 处理某些严重的病例时，出现1个错误就有可能使患者送命，所以牙体牙髓治疗以外的知识也是必须掌握的（图14）。  2005.12.12（初诊时） 2015.8.4（初诊后9年7个月） ▲图14-a 图14-a 57岁，女性。因希望对磨牙区进行种植牙治疗而来院。左上区1的根尖部有透明区域，左上2至右上2区域存在明显的牙槽骨缺损。上颌佩戴覆盖义齿，在种植牙的缓冲期挖空义齿的内面，达到自然移动的目的。由于左上区1根尖部的透明区域消失，因此该处不属于根尖周炎，可能是因咬合性外伤造成的。已故的山内厚老师对右上区2与左上区1进行了根管治疗，不但经过良好，而且维持了20年以上。  2005.12.12（初诊时）  初诊后7年10个月 ▲图14-b 图11 只有接受治疗的牙齿长期发挥其自身的功能，牙体牙髓治疗才算有意义。为此，术者必须掌握大量其他专业领域的知识与技术。在治疗多颗牙齿缺失状态下的余留牙时，修复设计与修复处理会左右牙体牙髓治疗的最终效果。 临床医师的趣味，就在于琢磨牙体牙髓治疗和牙周治疗的最终目标是什么，以及如何让它们发挥各自的功能。 口腔治疗的目标就是让患者痛快地咀嚼、保持功能稳定并让患者健康长寿。牙体牙髓治疗只是为了达成这一目标而迈出的一小步。不过，临床医师的乐趣正是思考这一系列的治疗流程并将其付诸实践。 Chapter 2 的重点 l 结合患者的年龄因素，尽可能保留牙髓。 l 急性炎症期中，需找到病原根，尽快解除疼痛。 l 不介入治疗直接观察经过也是一种选择。 l 向患者说明各种治疗方案的优劣，并让患者选择。 l 以口腔整体为出发点，思考效率最高且效果最佳的治疗推进方式。 l 必须对引发牙周膜炎的牙周病或是咬合性外伤等进行治疗。 l 必须掌握其它专业领域的知识，以功能性、美观性、永续性兼备的治疗为目标。
|
|
|
