李焰生教授在报告中，首先对卒中及房颤（Atrial fibrillation，AF）的分型、流行病学、患病情况等进行了详述。缺血性卒中以TOAST标准可分为四类：大动脉粥样硬化、小动脉闭塞性卒中、心源性栓塞、其他及未明原因的卒中，其中心源性栓塞的比例为24%。2010年ESC指南将房颤分为五类：首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤。对于房颤与卒中之间的关系，李焰生教授主要从以下几点进行了介绍：①房颤是卒中的独立危险因素，其导致的卒中发生率相比高血压、冠心病更高，相比于无房颤患者，房颤所致卒中发生率明显增高；②脑卒中在无症状或发作性AF患者中的危险同持续性AF相当；③AF患者的脑卒中发病率随年龄增加而增加；④有卒中/TIA（短暂性脑缺血发作）史的AF者，卒中的年发生风险达10％。对13项抗栓治疗研究进行的回顾性分析发现，心血管死亡、非致死性卒中、心血管死亡/非致死性心肌梗死/非致死性卒中合并心血管事件的年发生率随CHADS2评分的增高而增高。多项国内外临床研究均证实了房颤所致卒中造成的风险更高，危害更加严重。
缺血性卒中二级预防中房颤的诊断可通过STAF评分判断，《The Lancet Neurology》杂志上的一项有关诊断卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）后房颤的系统性回顾及荟萃分析显示，多次筛查后发现卒中或TIA患者伴发房颤的比例高达23.7%，诊断率明显提高。
已有大量临床研究为房颤患者抗栓策略的应用提供了坚实的证据。国内外抗栓治疗特点如下：①荟萃分析发现，相对于安慰剂，调整剂量的华法林可使卒中的相对风险降低64%，抗血小板药物阿司匹林相对安慰剂仅降低卒中风险22%。②华法林是预防房颤卒中的选择之一，多项国内外的指南均对华法林用于房颤卒中进行了推荐。尽管如此，实际接受华法林治疗的患者比例仍然不高。③中国卒中患者合并AF的抗栓治疗更是严重不足，华法林使用率仅为20%，进行抗血小板治疗的患者相对更高，还有部分为患者未进行任何抗栓治疗。④全球AF登记发现，使用口服抗凝剂水平低且有明显地区差异，中国的抗凝比例严重低于北美、南美、西欧、东欧等地区。⑤全球AF登记： INR控制差且有明显国家差异，中国INR控制达标率低，控制在2.0~3.0左右的为36%，控制在2.0以下的比例相对更高。⑥亚洲人对比非亚洲人群，使用华法林的出血风险高。亚洲人使用华法林之后，大出血、颅内出血以及卒中事件发生率均更高。对于需进行抗凝治疗的患者，可依据CHADS2，CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评估抗凝治疗的净获益。
新型口服抗凝剂预防心源性卒中
张玉生教授在报告中主要介绍了三方面内容：国内心源性卒中现状、新型口服抗凝剂预防心源性卒中循证医学证据、新型口服抗凝剂（NOAC）预防心源性卒中的抗凝时机。
按TOAST分型，心源性卒中占缺血性卒中比例高达21.5%，其中高达75%的心源性卒中是AF导致的。而在我国，由于受多方面因素的影响，心源性卒中诊断的必要性被大大低估。2012年中国国家卒中数据登记研究结果显示缺血性卒中/TIA患者合并AF的比例为11.3%，明显低于欧美国家大型登记结果（25%~28%）和我国台湾地区报道（16.5%）。2014年的文献报道显示，我国AF患者卒中风险抗凝治疗率呈现倒挂现象，危险程度越高，抗凝治疗率则越低。NOAC可分为两类：直接Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿派沙班、依度沙班）和直接凝血酶抑制剂（达比加群）。NOAC克服了华法林在抗凝治疗中的局限性，具有下列优势：稳定的抗凝效果；无需抗凝监测；无需频繁调整剂量；不受治疗窗限制；起效迅速；不经CYP450酶代谢，药物相互作用少；无药物-食物相互作用。大量的临床循证医学证据均证实了NOAC在降低卒中、全身性栓塞风险上的有效性，且出血风险显著低于华法林。国内外众多指南也一致推荐NOAC可用于预防心源性卒中（2012 ESC房颤管理指南、2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南、2014 ASA 卒中/TIA二级预防指南、2014 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南）。2014 加拿大卒中二级预防指南优先推荐了NOAC：伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推荐口服抗凝治疗（I级推荐，A级证据）；大多数患者，NOAC如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（加拿大获批后）、达比加群优先于华法林（I级推荐，B级证据）。3.新型口服抗凝剂（NOAC）预防心源性卒中的抗凝时机如何选择？NOAC用于预防心源性卒中患者的抗凝治疗，已有大量的循证医学证据支持。而对于心源性卒中患者来说，早期卒中复发风险和出血转化风险均较高，因此，如何平衡风险，正确把握抗凝时机十分重要。《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中提出，急性期（一般指发病后2周内）不推荐抗凝治疗。在NOACs的III期临床研究中，也均未纳入发病7-14天内卒中合并AF的患者。而在《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014》中，关于心源性栓塞抗凝治疗时机的推荐为：伴有AF的缺血性脑卒中或TIA患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14 d内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出血风险高的患者，应适当延长抗凝时机（Ⅱ，B）。另外，在一项前瞻性多中心队列研究中，对缺血性卒中合并AF患者中抗凝治疗的启动时机进行了全面探讨，研究结果发现，①与未接受抗凝患者相比，接受抗凝治疗的患者具有年龄较小、NIHSS评分较低、小面积梗死患者比例更高等特点。②卒中后第4-14天启用抗凝治疗降低主要终点事件明显优于4天之前及14天之后治疗。③卒中后第4-14天启用抗凝治疗降低卒中复发及出血事件，明显优于其他时间治疗。美国指南的推荐为：对大部分卒中/TIA合并发AF患者，口服抗凝剂启用时间为有明显神经症状后14天内（IIa，B）；高风险出血转换情况下（大面积梗死、初始成像显示有出血转换、未控性高血压、出血倾向），有理由延后口服抗凝剂启用时间至14天后（IIa，B）。2015 欧洲心律学会（EHRA）指南提出了1-3-6-12原则，如下图所示：
最后，张玉生教授对NOAC用于预防心源性卒中的研究进展总结如下：①AF是心源性卒中最常见病因，目前我国心源性卒中预防工作仍形势严峻，应引起重视；②NOAC是预防非瓣膜性AF所致心源性卒中的抗凝新选择，不仅疗效好，且安全性更高；③NOAC预防心源性卒中的抗凝时机通常在卒中后4～14 天内启动，但应根据患者具体情况综合卒中复发及出血转化风险进行个体化选择。
