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作者：李宝民 单位：解放军总医院深圳南山医院 ★头胀、头晕6例 ★同侧为主的SAH3例 ★睡病1例 ★头晕、头痛并视力下降2例 背景 ★本组三个中心共543例。DSA检查提示315例存在单侧横窦优势引流，约占比59%；其中右侧为65%，相对非优势引流的横窦约40%，枕窦主回流占1%。 ★横窦在解剖上接受同侧小脑上静脉、上半球的岩静脉、底节区和脑干周围静脉丛、下吻合静脉等部位的血液回流。 ★正常脑血管造影静脉期影像，双侧颈动脉系统和椎动脉DSA像。 ★单侧横窦优势引流：横窦粗大，静脉回流时间正常；对侧横窦呈非优势引流；相关脑汇入静脉没有明显扩张和瘀滞。 ★检查方式：MR，MRV，CTV，DSA ★判断： MR侧位像的小脑幕横窦三角的面积； 非优势横窦直径小于矢状窦； DSA动态影像显示非优势横窦特征、血液滞留形态、持续时间、最终回流方向。 ★MRV：左侧静脉窦优势引流，右侧横窦呈非优势状态，左横窦末段因可能存在的蛛网膜颗粒造成狭窄50％。 MRV见左侧侧窦优势引流，在乙状窦远心端狭窄。 ★MR的平扫和增强了解横窦三角与静脉窦充盈情况，确定静脉窦有无优势引流和血栓生长。 窦汇发育不良； 同侧乙状窦相对粗大，发育良好； 横窦外侧有狭窄； 直窦回流入同侧横窦。 脑静脉窦发育为单侧优势引流影像，对侧发育不良，约占60%。 非优势横窦内血液滞留可形成： 局部血流缓慢或滞留，常见头胀、头晕； 直窦压力升高引起视力模糊、下降； Labbe’s静脉受阻引发出血； 小脑静脉回流不畅出现头晕、共济失调； 脑干周围静脉压升高并相应脑干症状； 环中脑静脉丛出血（SAH）。 SAH发病，DSA见右横窦优势，窦汇显影不清；左侧横窦非优势形态，外侧段狭窄内端有造影剂滞留，提示横窦高压和颞区皮层静脉扩张并回流不畅，可能诱发左侧颞区的皮层静脉出血。DSA尚未发现其他部位的出血因素。 出血3日后抗凝和对症处理； 头晕头痛以抗凝为主，持续6月； 横窦狭窄行支架成形。 病例 一、直窦回流受阻和视力障碍 通常脑深部的血液经由大脑大静脉和下矢状窦回合进入直窦，到达窦汇后分向两侧横窦回流； 通常直窦直接进入非优势引流侧横窦，以左侧为主。 当同侧的横窦或乙状窦发生狭窄或阻塞时，脑深部的静脉血就会淤滞，导致直窦周围的枕叶皮层乃至间脑组织发生肿胀，视力下降、意识障碍等神经损害。 ★女性，41岁，高颅压病（持续高颅压>300mmH2O ）致视力下降。保守治疗无效。DSA示双侧横窦狭窄，直窦连接左侧横窦；先做优势引流的右侧横窦狭窄；然后行左侧造影见非优势的横窦血向右侧分流不良，局部仍有造影剂滞留。表明残留局部高颅压，脑肿胀难以缓解。直窦向左侧回流，因此视力下降明显。考虑直窦内压力难以缓解，因此将非优势引流的左侧横窦同时行支架成形，保证左侧横窦的回流通畅，加强底节区和左小脑的静脉回流，同时缓解直窦内的压力，尽快促进视力恢复。术后临床颅高压征象缓解良好，证实视力改善较为理想。
二、双侧横窦狭窄时以优势引流侧为重
血流动力学表明，优势横窦回流血液更重要； 窦汇通畅时，主要考虑增强优势侧作用； 存在明显横窦血液滞留时，可同时处理双侧。 ★女性，34岁，右侧搏动性耳鸣8月。行矢状窦造影，见双侧横窦乙状窦交界处狭窄，左侧在狭窄后有局部扩张，右侧静脉窦有狭窄是造成耳鸣的主要原因。
考虑到双侧横窦均有狭窄，但右侧不是优势引流；若纠正优势引流的左侧横窦会使静脉回流获益更大；故在支架置入术后复查DSA显示左侧横窦狭窄被改善，同时耳鸣即刻消失；随访2年无复发。
三、非优势横窦回流减慢导致小静脉性头晕
脑动静脉循环时间在静脉早期明显延长，可以达到3秒以上；小静脉扩张、数目增多；大脑大静脉或直窦系统未显影。 ★男性，45岁，临床表现持续性头胀头晕和四肢不自主颤抖。MR检查无异常；DSA显示左侧非优势引流侧的横窦外侧段狭窄，其内造影剂滞留。
DSA提示左侧半球小静脉期时间延长，小静脉扩张，部分迂曲。经华法令加抗阿司匹林抗凝聚，同时应用尿激酶溶栓治疗5天后症状得以控制，头晕减轻，肢体抖动消失，继续华法林抗凝治疗一年。
四、可能引起中脑静脉瘀滞
脑干旁静脉丛或底节区静脉向非优势横窦回流受阻； 部分脑干功能或丘脑底部出现功能性病理改变； 网状激活系统受影响会降低警觉和清醒。 ★疑似顽固性睡病： 男性，35岁，持续性并明原因嗜睡>20小时/日，无特殊病史一年。在常规T2像上没有明显异常 。
水成像MR提示右侧中脑细小点片状梗塞。 DSA见左侧乙状窦显影浅淡，横窦充盈不良，有造影剂滞留，推测右侧底节区和脑干旁静脉回流横窦受阻，导致脑干网状功能激活减弱。侧位影像乙状窦滞留明显，经抗凝和局部动脉内溶栓后嗜睡明显缓解；半年后已可以下地劳动，随访3年病情稳定。
五、静脉窦狭窄和视力下降
直窦接收枕叶脑组织静脉血回流； 压力升高会影响视力变化； 若直窦会流入非优势横窦、且存在病理结构，可导致视力减退； 直窦内压力升高幅度，决定视力损害程度。 ★男性，52岁，视力渐进性下降1年。眼底荧光造影见静脉扩张，双侧视乳头水肿明显，间有小的视网膜出血。
脑MRV发现右侧横窦近心段狭窄，左侧显影不清。 ICP310mmH2O ，DSA 发现双侧横窦外端狭窄，右侧优势引流，直窦向非优势侧引流，脑A-V循环时间延长。
经颈内静脉置入导管至右侧横窦狭窄两端测压差>10mmHg，用6X20mm球囊扩张后，以8X40mm的Precise支架成形。 复查DSA见局部狭窄完全纠正，测压力差消失；左侧横窦经窦汇向右侧代偿回流良好；因此左侧未予处理。术后原头痛症状缓解，4天后视力模糊改善，随访12月一般生活工作正常。 ★女性，41岁，持续高颅压>300mmH2O ，视力明显下降，光学矫正无效。DSA见右侧横窦狭窄，窦汇发育不良，直窦汇入左侧非优势横窦引流。在右侧横窦支架成形后，非优势引流的左侧横窦因外侧狭窄，使内侧造影剂仍有滞留，表明残留局部高颅压，脑肿胀和视力都难以缓解。 再将左侧横窦狭窄继续用支架成形，保证左侧横窦血液无需通过窦汇，而经乙状窦正常回流，加强底节区和直窦的静脉回流通畅。术后颅内压降至正常，视力在2日后逐渐恢复。 六、非优势侧横窦异常引发出血
横窦内血液滞留，相关回流静脉压力升高； 皮层静脉扩张后小静脉出血； 以下吻合静脉常见； 可能是环中脑静脉出血的重要原因； 特点为出血速度慢，程度轻，预后多良好。 ★女性，36岁，头痛、恶心5天，ICP280mmH2O 。CT示环池周围出血。 DSA未见动脉性出血病变；左侧能都未显影，LVA系小脑表面静脉血管增多并有造影剂滞留。 DSA侧位像见左侧乙状窦造影剂通过缓慢，部分滞留。 LCCA造影见下吻合静汇入乙状窦处有血栓形成，局部静脉回流受阻。经抗凝和溶栓治疗10天后，颅内积血完全吸收，临床症状改善，现术后半年，生活正常。 左侧非优势横窦，横窦纤细，左颞部静脉数目减少，回流静脉不畅导致左侧颞叶出血。
★男性，50岁，头胀数月，突发头痛，CT见左侧颞后皮层下出血。左侧非优势横窦，乙状窦较粗大，局部下吻合静脉造影剂滞留明显；经抗凝治疗后复查，愈合良好。
脑静脉窦血栓和狭窄的基本治疗 ★肝素最为理想，适用于急性期和短期应用。（注意以出凝血时间为监测指标）。 ★华法林常用于防治静脉性血栓。（以凝血酶原时间、活动度以及INR比值的变化为指标） ★低分子肝素，脐周皮下注射。 ★并发症主要是抗凝及溶栓状态下的出血。应凝血适度： PT时间20～30秒； AT比例25～35%； INR比值2.0～2.5； 尿激酶动脉内输入平均每15分钟应用15万单位； 华法林以3/2/1应用，前2日辅以低分子肝素0.5ml，2/d。 ★华法令和肠溶阿司匹林1～5年； ★广谱抗菌素预防性抗感染一周； ★停用类似雌激素类可以药物； ★使用扩张微循环处理方法； ★辅助应用降颅压药； ★在出血情况下慎用止血药。 ★狭窄一般由蛛网膜颗粒炎性粘连所致； ★球囊扩张基本无效； ★必要时需要支架成形恢复解剖形态。 135编辑器提供非常好用的微信图文编辑器。可以随心所欲的变换颜色调整格式，更有神奇的自动配色方案。 135编辑器提供非常好用的微信图文编辑器。可以随心所欲的变换颜色调整格式，更有神奇的自动配色方案。
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