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慢性支气管炎(以下简称慢支)虽为呼吸系统气道部分慢性非特异性炎症病变，但就其咳、痰、喘之症，实已统属中医肺疾范畴。考咳喘之证虽不离乎肺，但也不止于肺，《素问·咳论》即有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之明训，故咳喘之调治就不可能仅局限于肺金之一途。肺居高位，朝百脉，与其它脏腑有着息息相关的联系。如肺主气，司相傅之治节，辅君主以运行血脉，而奉养周身；体轻虚，为脏腑之华盖，上系喉咙开窍于鼻以司呼吸，外合皮毛启闭腠理主一身之表；散脾气上输之精，洒陈脏腑，润泽肢骸,有“如雾露之溉”之能；兼主水之运行，通调水道，四布水津，有“水之上源”之称。肃降之令行，浊阴能降，大肠传导变化有节，胃腑和降通顺；宣发之职司，清阳可升，逐御外邪之侵客，血运流畅无滞。肾水得其滋荫，阴精充沛；肝木受其制约，无横逆之变。是故肺金轻虚，气阴充足，则其治节有权，宣肃有节，朝百脉而气血运行活泼，荫脏腑而生养制克有度。慢支患者一旦肺体两虚相得，治节无权，宣肃失司，在调补本脏不应时，即应从其生克制化表里相关的脏腑入手，补泻得宜，阴平阳秘，对匡扶太阴之治节，增强气道之“自洁”、“自御”，控制症状，缓解病情，不无裨益。 一、益气阴，煦气阳，以益补肺金 主气失司，治节不能，而致呼吸吐纳不利，痰浊易生难排，咳喘久罹，反复发作，首先考虑的是肺脏本身之不足。肺金亏虚，大致有气阴与气阳之不同，故补益肺金当分两途辨治。 养气阴:该患者大多五脏之气阴素体不足，或为热痰、燥痰之久恋，或过投温燥辛热之剂，而致太阴亏虚，阴耗气伤。其症多咳声不扬，声音嘶哑，痰色黄粘，排出不畅，胸闷气短，口干咽燥，或颧颊潮红，手足心灼热，神疲乏力，或自汗、盗汗，或便秘溲黄，舌淡红少苔，或细裂乏津，苔薄黄，脉多细数无力。在众多补益气阴方中，唯生脉散最佳，以人参益肺气，麦冬养肺阴，五味子既可敛肺生津，又可收耗散之气。如阴虚甚者，可易人参为太子参或西洋参，再加南、北沙参，百合，阿胶。酌增仙鹤草，枇杷叶，桔梗，共奏益气养阴、宣肃肺气之效。 温气阳:肺之气阳不足，治节乏权，宣肃不能，是肺脏本虚的另一种证型。但其痰浊贮而不化，外排无力，气道局部防御免疫功能低下，与气阴不足型相同。此类患者多为素本阳虚气弱之人，或寒痰、湿痰久稽而伤及肺之气阳者。其症咳声低微，痰涎粘滞，排出艰难，稍动则有心慌气急、气不接续、胸闷气短之感，或倦怠乏力，面色萎黄虚浮，畏寒恶风，自汗，舌淡苔白薄或白润微滑，两脉虚浮无力等。疗治之方拟仲景主治肺痿之甘草干姜汤，加党参、黄芪、麻黄、细辛、五味子，以益气温阳，补肺复治。若兼气阴也有不足时，可予上方再伍入仙鹤草、南沙参、百合等，以免顾此失彼。 二、滋肾水，温肾阳，俾金水相生 肾为水脏，但内寓元阳，主藏精纳气，与主气司呼吸之肺有金水相生母子关系。肺肾两脏在调节气体吐纳方面有着不可分割的联系。治肺不应而转治于肾，常可收显著效应者即在于此。如上所述，肺之气阴耗伤，若频投益气养阴少验、不效者，审为肾阴亏虚、金水不生之机因时，应改弦易辙，治从滋水润金法为宜。其证除有肺之气阴不足症外，更有咳喘气急，动则更甚，形体瘦削，面颊潮热，腰膝酸软，头昏目眩，耳鸣耳聋，发脱齿摇，遗精，口干喜饮，夜间尤其，舌红瘦乏津或有细裂之纹，少苔或苔薄黄，脉细数或沉细数等一派肾水亏耗之症。可予六味地黄丸合生脉散化裁，宜去茯苓、泽泻，加怀牛膝、玄参、天冬、沙参等以滋肾润肺，俾金水相生，互滋互充。若兼精血不足者，龟板、阿胶、冬虫夏草等肺肾两补、血肉有情之品也可随证选入，所谓“精不足者，补之以味”。若肺之气阳亏虚，屡投益气温阳不效，在察得下元虚冷、肾阳不足时，当从温补肾督入手，以督统一身之阳，肺肾为互生之脏，故肾督同治，煦补肺金，奏效更宏。此证除有上述气阳不足之症外，尚有形寒肢冷，面色无华，形体清癯，腰膝酸凉，咳喘痰稀色清，气不接续，动则更甚，口淡乏味，头昏耳鸣，或脊背冷痛，遗泄便溏，溲清且频，舌淡嫩，边多齿痕，苔白薄或白滑润，脉沉迟或细而无力等肾督阳虚之证者，方宜右归丸加紫河车、紫石英、胡桃肉，以峻补肾督，温煦元阳，而奏温补肺之气阳之效，所谓“上病下治”也。如夹有阴寒凝滞者，予阳和汤加淫羊藿、巴戟天、菟丝子、紫石英、紫河车也可。总以温养肾督兼补肺阳，坚持服用，或蜜丸缓投，自可奏效。 三、虚补母，实泻表，求中州之治 脾属土居中州，又为金之母，且脾气散精，上注于肺，肺首得其益。如肺虚不足之证，自难修复，或治肺不应时，转求母脏，冀培土生金，实为疗治不足肺脏的重要途径之一。故治脾以助肺之治节，在慢支调脏助肺之疗治中的作用就不可等闲视之。脾为阴土，虽以脾阳易虚、脾气不足为主要表现形式，但脾阴之暗耗也为临床所常见，且又与阳土之胃互为表里，故治脾胃助肺金之法自非一途以概之。 肺气不足之慢支咳喘，临床不为少见，然由脾土亏虚所致者则为数更多。疗治时如经补益肺气而收效不显时即应思及从脾土求治一法，“虚则补其母”也。证除肺气亏虚之症外，诸如纳少神疲，四肢倦怠，少气懒言，中脘不适，大便溏薄，或带下，月经淋漓，咳喘经久不已，胸闷，气不接续，稍劳则甚，舌淡苔白薄，脉虚濡无力等一派脾土不足、中气亏虚等症者为其常兼。治此之证，非培土无以生金，无少火不能生气，可予保元汤合补中益气汤化裁，兼寒者再加少量干姜，与肉桂同用，既可温中散寒，又有“少火生气”之用。其用量宜轻勿重，缓缓调治。若兼阳虚者，如形寒肢冷，面色㿠白，脉沉迟等，可予附子理中汤合补中益气汤增损，旨在温补脾土以培益肺金。 肺阴亏虚，在察得并非肾水不滋，而为脾阴不足所致时，又非滋养脾阴不为功。症为喘咳气急，口干欲饮，纳差脘痞，自觉虚烦无力，面颊唇舌淡红，苔白薄，溲淡黄，大便或结或溏，脉虚濡且数等，此与肾阴不足无以润肺有别，方拟六神散合生脉散加百合、沙参、西洋参为佳。 肺金失润，既非肾水之不滋，也非脾阴之不足，而由胃阴有损，津液亏耗时，除肺阴不足之症外，尚有胃中嘈杂，烦热，口干喜饮，唇舌溃疡，手心灼热，便结溲黄，舌红苔薄黄乏津，脉细数等症，可予增液汤合沙参麦冬汤加五味子、石斛、百合等以沃胃土滋肺阴。 滋养温补中土以裨益肺金，虚补其母之法业已上述，然由太阴痰浊上渍肺金，或由阳明腑实壅遏肺气，而致慢支咳喘有加，症情转甚者，临床亦不少见。考其病情或由他疾之转归，或由误治失治，咳喘病位在肺，但其症结则在脾胃，徒治肺而不应时，又当分别求治于太阴阳明两土，此为治中助肺之又一法也。 脾主运化，非但对水谷精微之散输，且对水湿痰浊之转运也起着十分重要的作用。设若脾虚阳弱，中运失职，水谷之精微与停蓄之水湿，常互结一体，悉变痰浊，壅遏中宫，进一步阻碍脾之运化，先由虚致实，以虚为主因的病机，至此则变成由实致虚，壅遏不化之痰浊成为主要病因，其不但伤遏脾阳，且还不断上渍肺金。如斯痰源有生，贮痰有器，气道壅塞，呼吸出入不利，咳逆痰喘不已且甚，只知化痰止咳定喘投治于上，而不求治调脾胃于中，无怪乎罔效无验矣。此症多兼形体清癯，面色少华，或虚胖肢肿，颜面晦滞，中脘不温，时有水振声响，或脊背冷凉，四肢清冷，三九之季辄抱被不起，或偎依炉旁，甚则盛夏之时也有着棉戴帽者，纳少乏味，时或头晕心悸，泛泛欲吐，便多不实，溲清不黄，舌淡润，苔白滑或粘腻，脉弦细且紧等为其特征。治当逐饮化痰通阳于中州，俾痰浊渐消，中阳复运，浊降而痰源日断，清升则散精归肺，如斯斡旋上下，运灌四旁，气机流畅，华盖清而且养，肺不治而得治也。方宜导痰汤合五苓散化裁，控涎丹可随证加入。痰浊逐涤，中阳见复后，可从温补脾阳入手，稍佐化痰涤饮为巩固之治。 肺与大肠虽分居上下，但却表里相连，肺金治节如否，常影响大肠传导功能；反之，腑气通畅如何，也无不影响肺之治节与宣肃。阳明腑实，便秘热蕴，可致肺气郁遏，宣肃不能，痰热壅塞，气道痹阻，咳嗽痰喘，胸膈憋闷等症。它如口干喜饮，面颊潮红，日晡发热，唇色赤紫，咳嗽声重气粗，痰黄且稠量多，排出不畅，舌红苔黄腻或糙，脉滑实等也为其必兼之症。此由下实上壅，气机郁闭，络脉瘀阻，肺胃之气不得下行使然。诊治时只知清肺化痰平喘，岂能收咳止喘平之效，治当必投泻腑导热方可金清肺宣，治节有权，痰浊热瘀可以上下分消，而奏咳止喘平之绩，此泻表安里，通腑治肺之法也。可仿《温病条辨》宣白承气汤加味，以通降腑气，清宣肺热。若为饮热壅遏肠腑，蕴热夹饮上渍而致咳喘不已，胸膈胀满，憋闷，颜面潮红且浮，口干舌燥，咳痰黄稠量多，大便秘结，溲少色黄者，亟予己椒苈黄丸合大陷胸丸化裁甚效。但此方剽悍，中病即止。欲尽余邪，可小剂缓投，或主辅于补益气阴方中，可无伤正害体之虑。 四、泻肝热，养肝阴，制横逆之 肝体阴而用阳，内寄相火，有将军之称，又为厥阴风木之脏，其经脉之支者“复从肝，别贯膈，终注肺中”，为十二经脉一始一终必然联络之贯通。且为金克，金清则木制，肝气条达有序，无上逆侮克之变。慢支患者，非肺金虚惫，即肺气壅遏，常失驯制肝木之职，若适逢情志怫郁，风阳不靖，逆而上侮时，使向本咳喘之慢支患者，喘咳不宁，胸胁胀满，躁扰易怒等症为其必见之症。凡此机因，或由咳喘病变中产生，或先咳喘之时，而致慢支复发。或以此机因为主，或兼于其他机因之中，故辨治时定要细察详审，清泻肝木，疏条厥阴，或柔肝缓急等，为其必择之法。 若肝经湿热偏盛，化火上刑肺金，除常见之咳喘气逆，胸憋满闷之症外，多兼面红目赤，额筋暴露，口干苦，烦躁易怒，两胁胀满，便结溲黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数等症。治拟龙胆泻肝汤或当归芦荟丸化裁，均宜加桑白皮、黛蛤散等清泻肝经实火为治，冀木火不炎，气阳不逆，则肺气清宁，宣肃复司，咳喘自当平静。然此只作权宜之计，不得长期使用，以免伤中克土，且耗肺气。 肝气怫郁，失于疏达，结久化火，循经上逆，侮克肺金，而致肺气膹郁，宣降不能，痰浊壅遏，气机痹阻，遂致木金气结，无以宣达，胸闷气憋殊甚，喘咳烦乱辄无安宁之时，常兼胸胁苦满，以太息为快，或目赤多眵，口干且苦，或默默不欲饮食，舌淡红，苔薄黄或黄粘，脉弦细滑等。治此之证，当疏条肝郁，启达肺气同步进行，祈肝达肺宣，气机流畅，膹郁壅遏之肺金遂得清虚，咳喘之症可迎刃而解。方拟五磨饮子、四逆散、越婢汤加减，或丹栀逍遥散合升降散化裁均佳。 再如肝阴不足，虚火内生，燥灼之气循经上逆，而致肺金不宁，咳嗽气喘不时而作者，临床也仍习见。多以年迈体虚，或向本肝阴不足、肝血亏虚之人为主，常兼胸胁不舒，口干味苦，纳谷不馨，神疲乏力，四肢倦怠，或痰中夹有血丝，舌淡红乏津，或质面细裂交错，苔薄黄，脉虚数或细弦等症。疗此者非柔肝养血与润肺止咳同步无效，方宜一贯煎加百合、贝母、阿胶、白芍、紫菀等，以此徐缓调治，肝柔肺润，燥火平息，咳喘之症自会逐渐轻减。此调补肝脏以匡扶肺金之又一法也。 五、抚冲脉，降冲气，宁逆气里急 再有冲气不靖，逆上迫肺而致宿罹之咳喘复发或加重，也并非临床少见之一种证型。考“冲脉起于气街，并足少阴之脉，挟脐上行，至胸中而散”，附丽于肝肾，隶属于阳明，与任脉相连，为肾脏之辅弼，且“此为病，逆气里急”。 张锡纯在他的《论冲气上冲之病因病状病脉及治法》中，首曰: “冲气上冲之病甚多，而医者识其病者甚少，即或能识此病，亦多不能洞悉其病因，而施以相当之治法也”。 因冲与肝肾肺胃关系至为密切，故“逆气里急”之病证，治本脏不应时，径投降敛冲气一法，往往能收立竿见影之效，于慢支咳喘病症中获益者不少。 考罹此疾者，大多肝肾亏虚，冲脉失其丽养而其气不靖，一旦奔迫上逆而至胸中时，无不上干肺系，肺受冲气之撞击，向罹慢支患者之咳喘突然转甚，气逆奔迫难已；时或心中悸动，头目昏眩；或端坐无以平卧；或觉有逆气自脐下上攻，上冲胸咽；或面红目赤两耳灼热，或一身烘热，大汗溱溱等症状，不一而足。在止咳平喘无效时，则应思及有冲气上逆之变。如下元虚冷者，可径投桂苓味甘汤加紫石英、怀牛膝、熟地黄。方中桂枝既“主上气咳逆”，更具降逆镇冲之能，用量宜大，一般在20～30g之间。紫石英性沉质重，且可温降奔逆之冲气；五味子酸温，一以收耗散之肺气，一以敛上逆之冲气。张锡纯曾谓“冲为肾之辅弼，气化相通，是以肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊”，故取熟地黄、怀牛膝伍于上药之中，以温补肾气而达降敛冲气之作用，大多一二剂后症状能迅速缓解，待冲气宁谧，肺无干扰时，再予对症方药，缓缓调治，始具疗效。但仍应刻刻顾护肝肾之亏虚，以免冲脉失丽而再有上逆之势。 若属肝肾阴虚，冲失丽附而奔迫无制时，可予七味都气丸加代赭石、生龙骨、生牡蛎、龟板等，滋养肝肾与敛降冲气兼施，始克奏喘宁咳止，气息匀均之效。此时紫石英不中与之也，因其性温，代以质重性沉且平之代赭石最佳。张氏尝谓其“压力最胜，能镇胃气冲气上逆……，用之得当，诚有捷效”。生龙骨、生牡蛎、龟板之加，也皆介贝沉降之物，非但能滋阴潜阳，且伍赭石同行，其降冲之力亦不逊弱。 冲气逆奔缘由肝肾之不足，肝肾之不足又有阴虚阳弱之不同，在调治上非但有温补、滋养之差异，在择降冲镇逆之物品时，也应虑及温凉之别，方能紧扣病机，奏效迅捷。
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