Poems综合征（POEMS Syndrome）

Wdjljjfj 2018-06-13

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一．总述

POEMS综合征是一种与浆细胞病有关的多系统病变，临床上以多发性周围神经病(polyneuropathy)、脏器肿大(organomegaly)、内分泌障碍(endocrinopathy)、M蛋白(monoclonal protein)血症和皮肤病变(skin changes)为特征，取各种病变术语英文字首组合命名为POEMS综合征。

由Crow和Fucase分别于1956年和1968年首先报道，国内自1987年以来已有超过50例的病例报道。本病是以多发性周围神经病为主要临床表现的一种多系统受累疾病，在整个病程中几乎所有病例都合并骨髓瘤或髓外浆细胞瘤或出现M蛋白或多克隆蛋白。

二．症状

本病起病隐袭，进展缓慢，主要临床表现可归纳如表1所示。

表1 POEMS综合征临床症状量化统计

症状或表征	频率
四肢对称性运动感觉障碍	非常频繁（80%-99%）
脏器肿大	非常频繁（80%-99%）
皮肤改变	非常频繁（80%-99%）
内分泌改变	非常频繁（80%-99%）
骨硬化性骨髓瘤	非常频繁（80%-99%）
髓外浆细胞瘤溶骨性多	频繁（30%-79%）
甲状腺功能衰退	频繁（30%-79%）
缺血缺氧	偶尔（10%-29%）

三．流行病学

本病平均发病年龄为46岁(27～80岁)约25%为40岁以下发病男女发病比例为2∶1。国内1987～1993年间文献报道50例，平均发病年龄为47.5岁，男女比例为2.3∶1与国外相近。

四．病因

病因尚不清楚可能因浆细胞分泌的毒性物质对周围神经系统内分泌腺、网状内皮系统和造血系统的毒性作用所致;也有人认为乃系一种自身免疫性多器官性疾病。

1.近几年有关POEMS综合征的发病机制研究取得了较大进展主要有以下两个方面

(1)前炎性细胞因子学说：与POEMS有关的前炎性细胞因子(proinflammatorycytokine)主要有IL-1β、IL-6、TNF-α和TNF-β1。研究显示，POEMS综合征患者的循环IL-1βIL-6TNF-α水平明显升高，而在多发性骨髓瘤不伴周围神经病的患者中不增高前炎性细胞因子，是一种亲多种组织的细胞因子，可与人体的多种组织发生作用，POEMS病患者前细胞因子IL-1βIL-6和TNF-α系统明显激活，而TNF-β1的拮抗作用相对减弱，不足以对抗IL-1β、IL-6和TNF-α对细胞的毒性作用这可能是POEMS综合征多系统损害的重要病理机制。

(2)血管神经屏障学说：血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactorVEGF)是一种血管通透因子由富含VEGF的血小板在血管内皮积聚后释放主要作用是增加微血管通透性破坏血管神经屏障。血清补体和凝血酶通过通透性增加的微血管进入神经组织后，产生神经毒性作用导致神经损害。研究显示P，OEMS综合征患者血清VEGF水平较CIDPAIDP和其他周围神经病高15～30倍，但脑脊液中VEGF的水平无差别，部分患者经免疫抑制治疗后VEGF水平下降临床症状改善。因此VEGF不仅是诊断POEMS的实验室依据，而且也可用于POEMS综合征的治疗监测。

2.病理改变

(1)腓肠神经活检：可见轴突变性和节段性脱髓鞘

(2)皮肤活检：可见色素细胞增生，真皮层结缔组织变性增厚小血管周围有淋巴细胞浸润。

(3)肌肉活检：表现为神经源性损害肌间质有淋巴细胞和浆细胞浸润

据推测与局部血液循环障碍引起的组织代谢产物蓄积有关有人提出与维生素及叶酸缺乏、慢性肝病、某些感染性疾病、糖尿病精神因素、神经系统疾病及某些药物反应(如异丙嗪苯海拉明、三环类抗抑郁药和酚塞嗪衍生物等)有关。

有报道认为中枢神经系统黑质纹状体通路多巴胺功能低下，是重要病因(石福铭1999);周围神经受损是另一重要病因本病常发生于腰骶神经根及其他周围神经病。某些交感神经功能异常或全身性疾病如尿毒症癌症、风湿性关节炎甲状腺功能低下等也可并发本病。

五．遗传性

POEMS综合征的几乎所有病例都合并浆细胞增生性疾病，最常见为骨硬化性骨髓瘤，其次为髓外浆细胞瘤溶骨性多，有人报道1/3病人有家族史，故考虑发病与遗传有一定关系。孕期高发病率常与静脉闭塞的程度有关;贫血时发病率高可能与深部组织局部贫血有关。

六．诊断

POEMS综合征因多脏器损害，临床表现复杂多样早期诊断常有困难。必须具备上述6项主要临床表现中的3项以上者才能确诊其中又以多发性周围神经病、内脏肿大和血M蛋白阳性尤为重要。影像学照片如图1

图1 POEMS综合征临床症影像学照片

因此对早期出现不明原因的周围神经损害水肿(以双下肢颜面为主)以及脏器肿大的病人应想到本综合征的可能性，并尽早进行有关检查以利确诊但本综合征的误诊率较高。其主要原因有：理性认识和感性认识均不够诊断中常片面地着眼于本专科疾病，忽视详细的病史询问和全面的查体所致。具体实验检查如下图2

表2 POEMS综合征临床症检查方法

检查方法	评判标准
血清血检查	血中M蛋白阳性可达75%左右因数值较低，常需用免疫电泳法才能检出2.血液半数病人的T3T4偏低血沉增快和免疫球蛋白增高也较常见。3.腰椎穿刺脑脊液压力轻度增高或正常蛋白定量常增高，细胞计数正常或轻度增高。
其他辅助检查	骨髓穿刺半数病人可见浆细胞轻度增多(2%～5%)，合并骨髓瘤者的浆细胞比例明显增高(>10%)。
腓肠神经活检查	可见不同程度的节段性脱髓鞘和(或)轴索变性

七．治疗

POEMS综合征因为少见，目前尚无标准的治疗方法，一些常规的治疗手段如表三所示

表3 POEMS综合征的治疗方法

治疗方法	治疗标准
支持对症治疗	患者要注意休息。糖尿病患者要注意饮食，若有水肿要低盐饮食。对那些呼吸肌无力或者肺动脉高压的患者，持续给氧或者持续正压通气是有必要的。若激素缺乏则进行激素替代治疗，对周围神经病变患者可予理疗及营养神经治疗。
放射治疗	若在一个局限的区域发现单独的或多发的骨硬化病变应行放射治疗，若是全身性的骨硬化病变就需要综合治疗。
免疫抑制剂	环磷酰胺：环磷酰胺单独或者联合强的松治疗可以使40%的患者获得临床缓解。对于那些病情较严重不能立即接受干细胞移植的患者，或者在等待外周血干细胞移植过程中病情迅速变化的患者可以静脉注射环磷酰胺(联合强的松或单独应用)。左旋苯丙氨酸氮芥：是治疗浆细胞疾病中最有效的药物之一，和皮质激素对40%的POEMS综合征患者有效，但在采集干细胞前要避免使用。长春新碱、硫唑嘌呤、环孢菌素和甲氨蝶呤也可以使用。
糖皮质激素	一般患者可使用泼尼松。对重症患者可用甲皮尼松龙冲击疗法，好转后改用泼尼松口服。没有前瞻性的研究支持皮质激素对POEMS综合征有效。但有个案报告和个人经验认为糖皮质激素是有效的，至少15%的患者单独使用皮质激素后临床症状得到改善，另外有7%的患者疾病得到控制。因此用皮质激素治疗可以认为是一种姑息疗法。
未来新药	有报道POEMS综合征患者的血浆VEGF水平(血管内皮生长因子)与正常人相比有显著升高，很可能与浆细胞瘤分泌有关，人们期望VEGF的抗体可以起到一定的作用。Badros等报道了一例采用贝伐单抗治疗的POEMS综合征患者，结果患者的神经病变和水肿明显改善，但由于应用经验尚少，需要进一步观察。

八．预后

POEMS综合征是一种慢性进行性病程，其预后取决于伴发疾病的性质和状况，目前的研究认为自首发症状起，患者的中位生存期为5～7年，孤立性溶骨性骨损害者预后较好，POEMS综合征临床症状的多少对生存没有影响，骨髓有浆细胞病变者预后较差。神经病变的不断恶化是POEMS综合征的常见结局和死因，而继发于疾病进展和化疗后的骨髓衰竭是多发性骨髓瘤的常见死因，患者主要死于疾病进展，肺炎，脓毒血症，卒中和多发性骨髓瘤。但是近年来随着对细胞因子及其结抗剂的生物学及应用研究的深入，同时辅助中药，中西医结合治疗，有望大大改善POEMS综合征的预后。

参考文献

[1]Scarlato M，Previtali SC，CarpoM，et al.Polyneuropathy in POEMS syndrome： role of angiogenic factors in the pathogenesis.Brain，2005：1911-1920.

[2] Dagan S，Beyazit Y，ShorbagiA，et al.Gastrointestinal involvement in POEMS syndrome：a novel clinical manifestation【J】.Postarad Med J，2005，81：el2.

[3] 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准.3版.北京：科学出版社，2007：254.

[4] Harding AE.A Letter to theeditor，Improvement in thePOEMS Syndrom after administration of tamoxifen.Journal of NeurologyNeurosurgery and Psychiatry， 1992，55：71-76.

[5] POEMS综合征3例 - 宁夏医学杂志 - 201234

更多信息

1、组织信息

研究组织	网址
北京协和医院血液内科课题研究组	http://www./
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暂无	暂无
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Shire	https://www./