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你能否识破癌性多关节炎的障眼法？ 作者丨姚小燕 广东省第二人民医院风湿免疫科 来源丨医学界风湿免疫频道 病例看一看 1 病例一 今年年初，风湿科住院总医师接到一份来自肿瘤科的会诊申请：一个46岁病理确诊为肺鳞癌的中年男性，因关节肿痛口服止痛药效果不理想请求会诊。这是他第一次出现双侧踝关节肿痛，关节肿痛的情况已经持续了2个月，并且进行性加重。 该患者没有尿酸升高/痛风的病史，也无腰痛、皮疹、脱发、肌无力的表现。后续的筛查也排除了脊柱关节炎、痛风、类风湿等自身免疫病。虽然炎症指标升高明显：红细胞沉降率（ESR） 127 mm/h, C反应蛋白（CRP） 90mg/L，但已经排除了合并感染性疾病的可能。 至此，患者确诊为癌性多关节炎，给予强化抗炎止痛后关节肿痛有所缓解， 后续针对病因手术、化疗后，患者目前关节肿痛完全缓解，未再复发。 2 病例二 另一所省三甲医院风湿科主任也讲述了相似的故事。一名患者1年前无明显诱因出现四肢不对称小关节肿痛，疼痛持续性肿痛，不对称分布于双手多个近端指间关节、远端指间关节及足趾关节。程度剧烈，触痛明显，经查血炎症指标ESR、CRP明显升高，类风湿因子略高、自身免疫抗体均为阴性，双手平片未见骨质破坏及增生病变。 当地医院门诊临床诊断为“类风湿关节炎”，给予抗炎治疗，门诊随访，关节肿痛症状控制不理想，ESR 和 CRP持续高滴度。 4 个月后患者因出现发热、 咳嗽、咳痰伴右侧胸痛症状复诊，查全胸片发现右上肺可见片状致密影，右侧肺不张，病理提示右肺小细胞癌伴阻塞性肺炎。最后该患者被诊断为癌性多关节炎。给予手术及术后化疗后患者关节肿痛消失。 1 什么是癌性多关节炎？ 第九版《凯利风湿病学》将癌性多关节炎定义为：“癌性多关节炎是与肿瘤相关的关节炎，区别于肿瘤的直接侵袭和转移。多见于老年患者，起病迅速，通常与恶性肿瘤相关，可类似于类风湿关节炎或者无症状的游走性多关节炎，更常见的是表现为血清阴性的不对称关节炎。双下肢受累更多见，少数可累及双手小关节。癌性多关节炎可见于多种恶性肿瘤，恶性肿瘤的成功治疗可改善关节症状。” 癌性多关节炎不是我们熟悉直接由肿瘤压迫浸润转移所引起，也不是关节局部感染引起，更不是合并的某种类似于“类风湿关节炎”的关节病。 正因如此，它才往往更容易被忽视。它是另一类不属于上述原因引起的非特异性临床表现——统称副肿瘤综合症或癌的远处效应。 2 癌性多关节炎有何临床特征？ 癌性关节炎常常发生在肿瘤确诊前几个月，当然也可以在肿瘤发生后逐渐出现。起病时可表现为关节突发关节疼痛，症状严重，部分早晨有强硬感。 在急性发作期，关节可有发热、红、肿胀及疼痛。起病往往非常迅速，可表现为不对称或对称性全身大小关节肿痛，以不对称关节炎多见。双下肢受累更多见，少数可累及双手小关节。 癌性关节炎犹如一群穿着“类风湿关节炎、反应性关节炎、血清阴性的不对称关节炎、游走性关节炎”等不典型关节炎外衣的大骗子。 3 谁才是背后祸手？ 癌性多关节炎可发生于癌症患者的任何类型，国内文献报导较多的是“支气管肺癌、前列腺癌和乳腺癌、白血病等血液系统疾病。”国际上文献报导“肺癌、乳腺癌、结肠癌、卵巢癌及淋巴组织增生性疾病（凯利风湿病学）”，其中肺癌在文献报导中更为常见。 所以在遇到以四肢骨关节肿痛为首发症状的患者，诊断时尤其应联想到肺癌，而经过抗风湿治疗疗效不佳时，也别忽略了排查肺癌的可能。 4 癌性多关节炎的治疗及预后 癌性多关节炎的发病原因和普通关节病有所不同，除了常规的抗炎止痛支持治疗之外，还需针对肿瘤原发病治疗。 癌性多关节炎单纯按照传统关节炎治疗时疗效往往不明确或病情反反复复，血炎症指标下降不明显。而抗癌全身化疗后，患者关节肿痛症状往往可明显缓解，伴有炎性实验室指标（血沉、CRP 等）也明显好转。 因其本质为副瘤综合征，所以减低肿瘤负荷，解决背后的罪魁祸首，其关节肿痛便可得以解决。 名词解释：副瘤综合征 由于肿瘤的产物（包括异位激素的产生）异常的免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫和免疫复合物沉着等）或其他不明原因，可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相应的临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的而是通过上述途径间接引起，故称为副肿瘤综合征。 Tips 当今肿瘤的发病率逐渐增高， 所伴副肿瘤综合征的临床表现、多样复杂。本文提示我们，对肿瘤高发人群中有反应性关节炎表现的患者，特别是针对常规抗风湿治疗疗效不理想者，临床上不仅在初诊时需要仔细筛查肿瘤，且在随后的治疗中密切随访，警惕肿瘤的存在，以免误诊误治。 |
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