宫颈癌诊断与治疗指南（第四版）

昵称56836783 2018-06-18

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June

本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌

宫颈癌分期

分期以治疗前盆腔检查为准，治疗后和术后病理结果不能改变分期。

分期以临床分期为主，影像学检查可以辅助分期。

临床分期前应完善下列检查：

宫颈活检，镜下浸润必要时行宫颈锥切及宫颈管刮术以明确组织病理诊断及病变范围。

妇科检查，2名以上高年资医师共同查体，明确分期，有条件时最好在麻醉状态下行盆腔检查。分期为ⅡB期以上或有相关的临床症状或必要时，需行肾图、膀胱镜、肠镜检查。

宫颈鳞癌需xing3血鳞状上皮细胞癌抗原、宫颈腺癌需行CA125检查。

上下腹、盆腔超声和胸片、心电图、盆腔及上下腹（含腹主动脉旁）MRI或CT，建议ⅠB1期以上有条件者行 PET-CT 检查。

宫颈 HPV 定性或定量检测。

肿瘤相关基因检测可选择。

微小浸润癌的诊断必须根据宫颈锥切标本由有经验的病理医师做出诊断。

输尿管梗阻和无功能肾（排除其他原因）应确定为ⅢB期。

分期有分歧时以分期较早的为准。

对于ⅠB2、ⅡA2~ⅣA期的患者可采用手术分期（2b级证据），经腹膜外或腹腔内盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结取样，根据淋巴结阳性情况决定放疗方案。

宫颈癌手术治疗

手术分型：

Querleu-Morrow（QM）分型

Piver分型

腹腔镜手术已广泛应用于宫颈癌手术。

前哨淋巴结切除术

作为部分Ⅰ期宫颈癌患者手术时使用，肿瘤直径＜2cm的检出率和定位效果最好。

宫颈癌的放疗

宫颈癌放疗包括远距离体外照射（体外照射）和近距离腔内照射（后装治疗）。

不能以任何体外照射方式替代后装放疗。

体外照射

GTV ：包括原发病灶、转移淋巴结和其他转移的病灶。理论上，宫颈癌行广泛性子宫切除术+淋巴清扫术后没有GTV。未行手术切除者GTV包括宫颈和受累的阴道、宫体、宫旁、转移淋巴结及其他转移病灶。

CTV 宫颈癌临床靶区主要包括盆腔原发肿瘤区和淋巴引流区。

盆腔原发肿瘤区指未行子宫切除者包括肿瘤、全子宫（宫颈+宫体）、部分阴道、宫旁或阴道旁软组织；已行子宫切除者包括残存肿瘤、阴道残端、上段阴道（30~40mm）、阴道旁或瘤床软组织。

淋巴引流区包括闭孔、髂内、髂外、髂总±腹主动脉旁淋巴结引流区。对于宫颈影像学诊断宫颈间质受侵的患者，应包括骶前淋巴引流区；如果髂总淋巴结、腹主动脉旁淋巴结有转移则需行腹主动脉旁淋巴引流区照射，其靶区上界要求达肾血管水平；如果转移淋巴结超过肾血管水平，靶区应包括整个腹主动脉旁淋巴引流区；肿瘤侵及达阴道下1/3时，靶区需包括全阴道及双腹股沟淋巴引流区。

PTV ：宫颈癌体外照射由CTV外放一定距离形成PTV，目前没有统一标准。

后装治疗

主要照射宫颈癌的原发区域。

目前，国内多使用高剂量率后装治疗机。

腔内放疗剂量应与体外照射剂量结合考虑，采用二维高剂量率后装治疗，A点剂量40~45Gy，每次5~6Gy，每周1次，腔内后装治疗当天不进行体外照射。体外照射联合腔内治疗A点的总剂量以期别而异，ⅠA2 期应达75~80Gy，ⅠB1期和ⅡA1期达80~85Gy，ⅠB2、ⅡA2和ⅡB~ⅣA期≥85Gy。

后装治疗时机

通常在外照射开始后、宫颈口便于暴露时进行，在宫颈条件允许原则下应尽早进行，最好与体外照射同步进行，以缩短总放疗时间。最常用的传统二维后装治疗采用剂量参数系统包括A、B点及膀胱和直肠点的剂量。

CTV按照肿瘤负荷和复发的危险程度分3类：高危CTV（HR-CTV）包括宫颈和肉眼可见的肿瘤侵犯的范围；中危CTV（IR-CTV）表示明显的显微镜下肿瘤区，推荐包括外照射开始前的肿瘤范围；低危CTV（LR-CTV）指可能的显微镜下播散区，一般用手术或外照射处理。根据肿瘤消退定义IR-CTV，如肿瘤完全消退或消退直径＞10mm，则IR-CTV应包括HR-CTV和最初诊断时肉眼可见肿瘤区，不增设安全边缘；若肿瘤消退直径＜10mm，则IR-CTV应包括超过宫颈的残存病灶并向可能扩散的方向外放10mm的安全边界；如肿瘤无明显消退，则IR-CTV 应包括最初肿瘤范围加10mm的安全边界。

建议以D 90 、D 100 评估GTV、HR-CTV和IR-CTV的剂量，以V 150 、V 200 评估高剂量体积；以D 1cc 、D 2cc 评估危及器官（OaR）受量。

特殊情况后装治疗

对于子宫切除术后患者（尤其是阴道切缘阳性或肿瘤近切缘者），可采用阴道施源器后装治疗作为体外放疗的补充。以阴道表面或距阴道容器内放射源5~10mm处为参照点，高剂量率192 Ir剂量为 20~24Gy。对于宫颈外生型大肿瘤，特别是出血较多者，体外放疗前可先给予后装治疗消瘤止血，以源旁1cm为参考点，一般10~20Gy/1~2次，可不计入A点量。

危及器官的耐受剂量

宫颈癌放疗邻近器官的耐受剂量：宫颈癌放疗的危及器官包括膀胱、直肠、结肠、骨髓、皮肤、小肠、输尿管等，一般用TD 5/5 表示最小放射耐受量，表示在治疗后5年内，也预计严重并发症发生率不超过5%。

各期宫颈癌的放疗

ⅠA1期宫颈癌的放疗

主要以后装腔内治疗为主，如果宫颈锥切标本无淋巴脉管受侵可单独行后装治疗，宫颈锥切标本有淋巴脉管受侵，后装治疗±盆腔外照射，A点总剂量75~80Gy。

ⅠA2、ⅠB1、ⅡA1期宫颈癌的放疗

采用盆腔外照射+后装治疗，盆腔外照射40~50Gy，后装治疗+外照射给予A点剂量75~80Gy。

ⅠB2、ⅡA2、ⅡB~ⅣA 期宫颈癌的放疗

盆腔40~50Gy的体外放射剂量，局部病灶可以在图像引导下加量5~10Gy。如腹主动脉旁淋巴引流区需加量，应在影像引导下予以40~50Gy照射，局部病灶可缩野加量5~10Gy。对于宫颈局部病灶，后装治疗+外照射给予A点总剂量80Gy以上。放疗中应该有2~3次临床和影像疗效评估，必要时重新定位，以确定个体化治疗剂量。

ⅣB期宫颈癌的放疗

姑息性治疗，剂量基本同ⅣA期宫颈癌，但由于有直肠或膀胱侵犯，应尽量采用个体化原则进行治疗。

术前放疗

通常采用：

（1）后装治疗。剂量一般为全程腔内放疗剂量的1/3~1/2。

（2）全程后装治疗和（或）体外照射剂量的1/2。术前后装治疗可以缩小局部病灶，提高手术切除率，但对盆腔淋巴转移无显著改善。

术中放疗（IORT）

是指在开放性手术过程中，针对高危瘤床或孤立无法切除残余病灶给予单次、精确定位的放疗技术，尤其适用于在既往放疗体积内发生复发病灶的患者。

术后放疗

主要针对有术后高危或中危因素的患者。

宫颈癌的化疗

宫颈癌化疗以顺铂为基础的联合化疗或单用DDP化疗为主。

目前主要适用于：同步放化疗、姑息化疗和新辅助化疗。

宫颈癌初治病例首选紫杉醇+顺铂（TP方案）或顺铂单药方案，也可选用氟尿嘧啶+顺铂（FP方案）、紫杉醇+卡铂（TC方案）、拓普替康+顺铂、博莱霉素+长春新碱+顺铂（BVP方案）。

复发性宫颈癌既往未化疗者首选TP方案；曾使用过顺铂者首选TC或拓普替康+顺铂方案。

宫颈癌新辅助化疗主要用于ⅠB2或ⅡA2期，即肿瘤直径＞4cm的局部晚期宫颈癌术前化疗，一般2~3个疗程。

宫颈癌的靶向治疗可采用联合贝伐单抗，用于初期同步放化疗患者及复发转移患者。

各期宫颈癌的治疗

ⅠA1期宫颈癌治疗

ⅠA1期宫颈癌治疗根据患者是否有生育要求选择治疗方法。

有生育要求者可采用宫颈锥切，宫颈锥切标本无脉管浸润，切缘达3mm阴性距离为适应证；有脉管浸润时，采用广泛性宫颈切除术+盆腔淋结切除术，手术先行盆腔淋巴结切除，送冰冻检查或快速石蜡切片。有转移者，改行改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型子宫切除术）±腹主动脉旁淋巴结取样；无转移者，行广泛性宫颈切除术。

无生育要求者行筋膜外全子宫切除。如果患者伴有淋巴血管受侵，行改良广泛性子宫切除术（Ⅱ型子宫切除术）+盆腔淋巴结切除术。

有手术禁忌者行后装腔内放疗，剂量参考点选择A点剂量75~80Gy。

ⅠA2期宫颈癌治疗

ⅠA2期宫颈癌治疗仍可以按照是否有生育要求选择。

有生育要求者行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。手术先行盆腔淋巴结切除，送冰冻或快速石蜡切片检查，有转移者，改行广泛性子宫切除术（Ⅲ型）±腹主动脉旁淋巴结取样（当髂总淋巴结阳性或疑有腹主动脉旁淋巴结转移者）；无转移者，再行广泛性宫颈切除术。

无生育要求者行广泛性子宫切除术（Ⅲ型子宫切除术）+盆腔淋巴结切除术，年龄小于45岁者可切除输卵管、保留双侧卵巢。

有手术禁忌、无生育要求者可选择根治性放疗。腔内放疗±盆腔放疗A点总剂量75~80GY，B点剂量40Gy，放疗前可根据需要行卵巢移位，并银夹标记。

ⅠB1期及ⅡA1期宫颈癌

有生育要求者可行广泛性宫颈切除术，肿瘤直径小于2cm者可经阴道联合腹腔镜进行。肿瘤直径2~4cm者，采用经腹或腹腔镜手术。术中先行盆腔淋巴结切除，送冰冻检查，如有转移，改行广泛性子宫切除术（Ⅲ型）+盆腔淋巴结切除术；如无转移，再行广泛性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样（当髂总淋巴结阳性或疑有腹主动脉旁淋巴结转移者）。

无生育要求者行广泛性子宫切除术（Ⅲ型子宫切除术）+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（当髂总淋巴结阳性或疑有腹主动脉旁淋巴结转移者）。

有手术禁忌者采用根治性放疗，对于阴道明显侵犯者，加用阴道塞或阴道膜，给予黏膜下0.5cm处20~30Gy。

ⅠB2期及ⅡA2期宫颈癌

（1）盆腔放疗+铂类为主的同步化疗+近距离放疗（A 点总剂量75~80Gy，B点剂量40~50Gy）。对于阴道侵犯明显的患者，必要时可予加用阴道塞进行后装腔内放疗，给予黏膜下0.5cm处20~30Gy，需根据病情适当调整（首选）。

（2）广泛性子宫切除术（Ⅲ型）+盆腔淋巴结切除+腹主动脉旁淋巴结取样，术前可行铂类为基础的新辅助化疗，术后根据病理高危因素选择术后放疗或术后同步放化疗。

（3）根治性放疗后宫颈病灶残存行辅助性全子宫切除术。

ⅡB～ⅣA期宫颈癌

采用铂类为基础同步放化疗，可选择周化疗或3周化疗。

常规放疗剂量：肿瘤直径≥4cm，A点剂量应达到85Gy，ⅢB期患者B点剂量应达到45~50Gy。对于盆壁受侵明显的患者，必要时可高适形缩野局部盆腔加量5~10Gy。

对于阴道侵犯明显的患者，必要时可加用阴道塞进行后装腔内放疗阴道补量，治疗剂量一般采用给予黏膜下0.5cm处20~30Gy，需根据病情个体化调整。

ⅣB期宫颈癌

盆腔局部放疗同时，应加强铂类为基础的联合化疗，并针对转移灶进行个体化治疗，加强对症治疗、营养治疗、止痛治疗，控制病情进展，改善生存质量。

补充治疗

宫颈癌初始手术治疗的患者，应根据术后病理决定是否需要补充治疗。

存在以下任何一个高危因素术后均需补充放疗：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性或宫旁组织阳性。术后补充盆腔放疗+铂类同步化疗（1类证据）±阴道近距离放疗。

中危因素：推荐按照Sedlis标准补充盆腔放疗±铂类同步化疗。采用Sedlis标准的同时，还需考虑肿瘤的组织学类型（腺癌、腺鳞癌等）和病灶是否靠近切缘这两个因素。符合中危因素标准，术后辅助放疗体外放疗±含铂类的同步化疗±阴道腔内放疗。因国内病理连续切片数与NCCN指南相关合作医院尚有差距，对于Sedlis标准需个体化考虑。

腹主动脉旁淋巴结阳性

行PET-CT检查明确有无其他转移。对于有远处转移的患者，只要有指征就应在可疑部位取活检以明确诊断，活检阴性者应接受针对腹主动脉旁淋巴结放疗+以铂类为基础的同步化疗+盆腔放疗±近距离放疗，活检阳性者应接受全身化疗和个体化放疗。

特殊类型宫颈癌的治疗

单纯子宫切除术意外发现浸润性宫颈癌

应对患者进行全面的评估，并进行临床分期，视分期决定处理方法：

（1）ⅠA1期无淋巴血管腔隙浸润可随访。

（2）ⅠA1期有淋巴血管腔隙浸润或ⅠA2期患者需要先进行全面评估：①切缘阴性且影像学检查未发现病灶，可选择盆腔放疗+近距离放疗±铂类同期化疗或宫旁广泛切除+阴道上段切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样，术后淋巴结阴性者，可随访；切缘阴性，淋巴结阴性，但原发肿瘤大和（或）发现深层间质浸润和（或）淋巴血管腔隙侵犯时，补充盆腔放疗±阴道近距离放疗。②术后盆腔淋巴结阳性和（或）切缘受累和（或）宫旁阳性时，术后补充盆腔放疗（若主动脉旁淋巴结阳性，还需行主动脉旁放疗）＋铂类同期化疗。③阴道切缘阳性，需行个体化经阴道近距离放疗。

复发性宫颈癌的治疗

局部复发的治疗

既往无放疗史或复发灶位于既往放疗野外，可手术切除病灶，再行放疗+含铂方案化疗±近距离放疗。

治疗后再复发者，可化疗、支持治疗和参加临床试验。

针对既往有放疗史或病灶位于既往放疗野

内，中心性复发可选择：

（1）盆腔器官切除术（前盆腔、后盆腔、全盆腔）±放化疗。

（2）病灶直径＜2cm并经仔细评估的病例，行广泛性子宫切除术或近距离放疗。治疗后再复发者可采用化疗、支持治疗和参加临床试验。

非中心性复发可选择：

（1）切除肿瘤并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗。

（2）针对肿瘤局部的放疗±化疗。

（3）化疗。