   病例简介 急诊 主诉 患者男，78岁，2011年10月31日因突发持续胸痛2小时就诊。 现病史 入院前2小时，患者轻微活动后心前区突发剧痛，向双肩、背部放散，伴大汗，症状持续不缓解，且逐渐加重。 查体 呼吸20次/分，血压146/72 mmHg。精神差，双肺底闻及散在湿音，心界扩大，二尖瓣听诊区闻及收缩期高调杂音。 心电图 窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL及胸前导联ST段明显压低（图1）。 实验室检查 血红蛋白（HGB）82 g/L，尿蛋白（ ），尿素氮（BUN）11.2 mmol/L，肌酐（Cr）183 umol/L。 冠脉造影 右冠状动脉（冠脉）远端100％闭塞；左前降支及回旋支光滑未见斑块。 治疗 患者系首次就诊我院，急诊考虑动脉粥样硬化性心脏病致急性心肌梗死（AMI）可能性大，冠脉造影后予急诊介入治疗。 术后心电图 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段明显回落，Ⅰ、aVL及胸前导联ST段压低恢复（图2）。 第一次住院 既往史 入院后追问病史，患者既往有二尖瓣脱垂伴重度关闭不全、慢性肾功能不全、肾性贫血，无高血压、糖尿病、血脂异常及心绞痛病史。一年多来间断发热，外院住院期间2次血培养示鹌鸡肠球菌，超声心动图示二尖瓣前叶赘生物并重度反流，诊断为亚急性感染性心内膜炎（IE），外院建议手术治疗遭患者拒绝。 实验室检查 尿红细胞（ ），便潜血弱阳性，B型钠尿肽（BNP）1090 pg/ml，D-二聚体687 ug/L。AMI后72小时心肌酶恢复正常，白蛋白30.9 g/L，球蛋白42.3 g/L。 超声心动图（11月3日） 左心及右房增大，左室下壁及后间隔运动明显减弱，二尖瓣瓣叶增厚，前叶收缩期脱入左房侧，深约0.3 cm，前叶瓣尖可见强回声附着，约6.2*5.7 mm，未见明显瓣叶裂及腱索断裂征象。主动脉瓣瓣叶增厚，右冠瓣瓣尖可见高回声附着，约6.7*6.9 mm（图4）。 诊治经过 结合病史及临床表现，考虑AMI由赘生物脱落栓塞右冠状动脉所致。入院后予以AMI常规治疗、抗感染以及对症治疗后，患者于11月16日好转出院。 第二次入院（出院当日回家上楼再次心前区疼痛伴胸闷） 心电图 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段再次抬高（图3）。 实验室检查 白细胞（WBC）8.11×109/L（11月2日）、17×109/L（11月22日）。血培养（11月22日发热时） 大肠埃希菌。 超声心动图（12月1日） 左室下后壁心肌变薄，前叶左房侧强回声附着，12*7 mm，前叶左室侧见疏松絮状等回声附着，右冠瓣高回声附着，约8*8 mm。 诊治经过 以“急性下壁再梗死”收入院，第4日患者突发寒战、高热、恶心、呕吐，喘憋加重，对症及抗心力衰竭治疗后症状稍缓解，后来喘憋又渐加重、肾功能恶化。12月4日患者呼吸心跳停止，抢救无效死亡，直接死亡原因为感染诱发多脏器功能衰竭。（张丽丽整理，陈步星教授审校） 思考1： 老年AMI病因只有动脉粥样硬化吗？ 北京协和医院朱文玲教授 患者诊断明确：IE、急性 ST段抬高型心肌梗死（STEMI），需明确的是独立的两个病，还是同一个病。急性STEMI除动脉粥样硬化（AS）所致外，还有以下少见非AS病因。 冠状动脉栓塞 IE赘生物脱落致冠脉栓塞是非AS所致AMI常见原因。此外，心腔内附壁血栓也可造成冠脉栓塞。 血管病变和血管炎大动脉炎导致冠脉狭窄或主动脉夹层、梅毒性主动脉炎、川畸病，结节性多动脉炎、SLE等累及冠脉也可致 AMI。 高龄男性AMI，虽应考虑最常见AS所致，但按一元论原则，患者IE病程较长、感染控制不满意及二尖瓣和主动脉瓣赘生物，理应考虑IE引起冠脉栓塞导致AMI。当IE活动期患者突然胸痛、心电图提示STEMI时，首先应考虑IE引起冠脉栓塞。 2007年文献报告，IE尸检资料示冠脉栓塞发生率高达60％，冠脉造影可见梗死相关冠脉闭塞且血流突然中断，而其他冠脉光滑无AS斑块。 思考2： 治疗IE并发AMI：介入还是手术？ 北京协和医院朱文玲教授 现在关于IE的手术观念已发生改变，在北京协和医院，IE急性期行换瓣手术已成常规，在国内外已达成共识。 本例在IE基础上发生AMI，应考虑IE瓣膜赘生物脱落引起冠脉栓塞所致。IE所致冠脉栓塞不应置入支架，宜手术治疗。 针对赘生物栓塞冠脉所致STEMI的处理不同于通常AMI的处理原则，应避免溶栓治疗，也不宜抗凝治疗，一来无效，二来抗凝剂可能引起颅内出血，因为IE可能造成颅内动脉菌性小动脉瘤。 关于冠脉介入治疗，球囊扩张不能有效恢复血流，置入支架后，血流虽可恢复，但远处小分支血流灌注差，并且，持续菌血症时行介入治疗易导致细菌种植及局部细菌性动脉瘤，动脉瘤破裂后果严重，故介入治疗有效性和安全性并不明确。 是否可尝试机械性碎栓、抽吸及远端保护装置？该方法有可能减少远端栓塞，但尚需取得临床应用经验及效果验证。 治疗IE患者，应积极给予有效、杀菌和长疗程抗生素治疗。但本例患者 IE病程长、感染难以控制、多次血培养阳性、赘生物大、发生冠脉栓塞和心衰并发症，理应尽早行人工瓣膜置换手术，可避免发生AMI。 当发生冠脉栓塞所致心梗时，若梗死面积大或心肌缺血不能改善，应在换瓣手术同时行冠脉旁路移植术。 IE早期手术指征 ① 积极抗生素治疗后感染仍不能控制，持续发热菌血症或瓣周脓肿； ② 瓣膜破坏引起重度瓣膜关闭不全导致心衰； ③ 赘生物大，摆动幅度大，已经发生栓塞或处栓塞高危状态。 手术时机视病情而定，如果患者有手术指征，即使在抗生素治疗期间也应尽早手术。如果患者已有瓣膜功能不全，但感染已控制、心功能代偿，手术可延迟到抗生素疗程完成后，然而一旦患者发生心衰，手术应立即进行。 2012/6/8 17:08:15 访问数：786 转载请注明：内容转载自365医学网 |
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